痛风性关节炎-中国医科大学.pptVIP

痛风性关节炎 中国医科大学附属第一医院 风湿免疫科 李舒帆 痛风（gout）是由于嘌呤代谢异常所致的一组疾病。临床特点为高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风石、间质性肾炎，严重者呈关节畸形及功能障碍，常伴尿酸性尿路结石。本病可分为原发性和继发性两类，绝大多数为原发性痛风。 病因和发病机制 尿酸是嘌呤代谢的终产物 ，主要由细胞代谢分解的核酸和其它嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来 。 在人体，尿酸的主要来源为内源性，约占体内总尿酸的80% ，从富含嘌呤或核酸蛋白食物而来的仅占20%。对高尿酸血症的发生， 内源性嘌呤代谢紊乱较外源性因素更为重要 参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有: 次黄苷酸（次黄嘌呤核苷酸，IMP）、 腺 苷 酸（腺嘌呤核苷酸 ， AMP） 鸟 苷 酸（鸟嘌呤核苷酸 ， GMP） 其合成代谢途径有两条： 主要途径，从非嘌呤基的前体，经过一系 列步骤合成次黄苷酸，然后转换成腺苷酸； 补救途径，直接从肝脏中来的嘌呤碱或嘌呤核 苷合成嘌呤核苷酸。 人尿酸生成的速度主要决定于细胞内1-焦磷 酸-5-磷酸核糖 （PRPP）的浓度，而PRPP合成 酶、 磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶、次黄嘌呤- 鸟嘌呤磷酸核糖（HGPRT） 转移酶以及黄嘌呤 氧化酶对尿酸生成又起重要作用。 高尿酸血症是痛风的重要生化标志。正常男性血尿酸为150～380μmol/L（2.4～6.4mg/dl），女性更年期以前血尿酸为100～300μmol/L（1.6～5.0mg/dl），超过此值为高尿酸血症，女性更年期后其值接近男性，这是由于雌激素对肾脏排泄尿酸有促进作用。尿酸可以析出结晶沉积在组织内，是痛风的组织学基础，是引起痛风性关节炎 、痛风石和痛风肾病的危险因素。然而，高尿酸血症仅一部分发展为痛风，转变的确切机制未明 。因此 ，高尿酸血症与痛风并不是同一词，高尿酸血症只有出现关节炎、痛风石和痛风肾病等时，才能称之为痛风。 痛风有家族性发病趋向，但在世代和家系 中，痛风出现是不规则的。原发性痛风患者 中，约10～20%有痛风的阳性家族史，从痛风病 人近亲中发现15～25%有高尿酸血症。因此，认 为原发性痛风是常染色体显性遗传，但外显性 不完全。高尿酸血症的遗传情况变异极大，可 能为多基因性的。很多因素均可影响痛风遗传 的表现形式，如年龄、性别、饮食及肾功能等 一、原发性痛风 （一）尿酸排泄减少 尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素， 包括肾小球尿酸滤过减少， 肾小管重吸收增 多，肾小管尿酸分泌减少以及尿酸盐结晶在泌 尿系统沉积。痛风患者中80%～90%的个体具有 尿酸排泄障碍，而且上述异常都不同程度地存 在，但以肾小管尿酸分泌减少最为重要，而尿 酸的生成大多数正常。 （二） 尿酸生成增多 若限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出超过 3.57mmol/L（600mg），可认为尿酸生成增多。 痛风患者中以尿酸生成增多者不足10%。酶的缺 陷是导致尿酸生成增多的原因。 二、 继发性痛风 常见因素有肾脏疾病所致尿酸排泄减少； 骨髓增生性疾病导致尿酸生成增多；某些药物 抑制尿酸的排泄等。某些原发性痛风中也存在 继发性因素。还有一种原因不明的高尿酸血症， 称为特发性高尿酸血症 临床表现 原发性痛风性关节炎是西方国家的一种常 见病，既往认为痛风在我国少见，但近年来随 着人民生活水平提高，饮食结构发生了变化， 蛋白质和富含嘌呤成分的食物摄入量增加，加 上对本病的认识加深，患病率日渐增高。本病 多见于中、老年男性，女性则往往在更年期后 发病 ，男女之比约为19：1，可有阳性家族史 （约10%～25%）。 按其自然病程和临床表现 可大致分为以下四期： ①无症状高尿酸血症期； ②急性痛风性关节炎期； ③痛风发作间歇期； ④痛风石及慢性关节炎期。 一、无症状高尿酸血症期 仅有血尿酸持续性或波动性增高而无关 节炎症状及痛风石。此期病人中有5%～10% 可发展为痛风，其发生痛风的危险性与高尿 酸血症的水平和持续时间有关。 二、急性痛风性关节炎期 急性痛风关节炎是急性痛风最常见的首发症状。 特点： ①急剧起病、剧痛，常在午夜发作或午夜加重，患者因疼痛而惊醒； ②受累部位以拇趾及第一跖趾关节最常见，其次为踝、膝、腕、指、肘等关节； ③局部红、肿、热、痛明显，完全丧失活动机能。 可伴发热、白细胞增多和血沉增快等全身症状； ④伴高尿酸血症； ⑤急性痛风发作常呈自限性，一般在数天内自行缓解， 严重者可持续数周，发作停止后，受累关节局部皮肤 出现脱屑和瘙痒，为本病特有的症状，但非经常出现