严格根源分析专题讲座PPT.ppt

RRCARelentless Root Cause Analysis严格根源分析 疏忽问题与“10倍”的原则 在采取行动前必须澄清“真正”的问题所在 RRCA-严格根源方法的执行前提 正确地分析处理每一个问题，那每一个问题都可能是 一笔可贵的财富; 每一个问题都能告诉我们为什么它会发生， 它是怎样发生的 (任何事情都不是孤立的); 解决问题需要一种敏锐的、思路开阔的、耐心的、顽强的、坚韧不拔的持之以恒的态度; 每一位员工在质量改进问题上保持一个自觉的、积极的态度是至关重要的; 各级管理人员在改进品质和服务上都亲自、积极的参与才能取得明显的效果 在采取行动前一定澄清真正的问题是什么并确信已找到了问题的根源 每一个问题都必须迅速得到解决… 不使用数据分析来找出“真正的问题”所在, 我们要承担如下的后果： 解决错误问题 “快速解决” 客户不满意 资源浪费 与日俱增的烦恼 永远没有真正地解决问题 产生更多的问题… RRCA解决问题的四个关键要素: D.I.V.E. D efine the problem 定义问题 I nvestigate the problem 调查问题 V erify the root cause 查证根本原因 E nsure a mistake proof solution is achieved and implemented 保形成一个预防错误的解决方案并加 以实施 成功的关键 对所有发生的问题追根究底 不要轻易放弃, 直到找出经得起检测和 推敲的原因并加以解决 不断问 “为什么，为什么，为什么?”， 直到你知道流程发生故障的主要因素 询问行家和此过程的使用者 获得外援 中立的—不偏不倚 更客观的 在寻求问题答案时要执著 防止失败的陷阱 主观臆断 使用头脑风暴法时应意识到: 你不可能考虑到所有可能存在的根本原因 个人偏见…在开始前已知道答案 让数据帮你得出客观的结论 如可能，请多做几次检测 不要将“人为失误”作为问题根源的借口 5个为什么 – 5 “Why”（相对简单的问题） 5 个为什么 – 5 “Why”的例子 问题 为什么? 整改行为 5 个为什么 – 5 “Why”的例子 问题 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? Problem: Titanic Sunk - 1,571 People Died Why ? Titanic Hit Iceberg 为什么泰坦尼克撞击冰山Why ? - going too fast 开得太快 - No binoculars 没有高倍望远镜 - Too late warning 报警太晚Why? - Not following Safety Procedures 没有按照安全操作规程操作Why ? - Safety not a management priority 安全管理没有优先权Why ? - No prior accidents 以前没有过类似事故 根本原因测试--你是否已经找到了根本原因 RRCA分享经验 根源分析流程图 缺陷发现的位置 公司 成本 对公司 的负面 影响 $1 $10 $100 $1,000 $10,000 自己的 工作中 非常 小 下一 工作中 稍微 延迟 产品出品时 重新制作 材料费用 工作进度 交付顾客时 顾客抱怨 重新制作 顾客不满意 投诉、危机 顾客流失 品牌形象 随着流程的深入，纠错的费用呈指数形式递增 在采取行动前必须澄清“真正”的问题所在（续） 迹象 迹象 迹象 根本原因 画鱼骨图 “5个为什么”分析 收集数据分析 控制 根本原因测试 “影响力”分析 如果问题较复杂 如果问题较简单 “5个为什么”分析 控制 根本原因测试 D I I I I V E 确定问题 确定问题 RRCA流程图 建立因果关系图 Machine ——— 设备 = 各类设备 Methods ——— 方法 = 流程是通过怎样的方法完成的 Material ——— 材料 = 原材料品质和订货情况 Manpower ——— 人员 = 人的因素 Measurement — 衡量 = 标准衡量的工具和技能 Environment — 环境 = 硬件条件、人员条件、历史问题 用脑力风暴法列出你能想到的所有原因类出然后将他们归于合适的类别 对每一个原因都问一个, “为什么会发生?” 原因 为什么 分析一下结果, 哪些原因重复出现? 作为一个团队, 订出三~五个主要原因