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危重患者的观察及护理 重症医学科 杨利 危重患者的护理 危重患者的概念及特点 危重患者护理的重要性 危重患者护理的内容 概念 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时护理得当病人可能转危为安。反之则可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作、是争分夺秒的战斗。 危重患者的特点？ 危重患者的特点？ 管道多 仪器多 并发症多 病情变化快 老年化 预后不确定 费用高 危重患者护理的重要性 及时发现病情变化 保证病人治疗效果 预防各种并发症 预防医疗纠纷 提高护理满意度 危重患者护理的内容 严密的病情观察 准时、正确执行医嘱 临床基础护理 病人的安全管理 护理文件书写 护患沟通 病情观察 生命体征 意识状态、瞳孔、肌力 呼吸系统 循环系统 营养支持 心理状态 如何判断生命体征？ 生命体征 T P R BP CVP 动态连续观测 注意基础数据、关注既往史 注意数据真实性 有异常时要提出疑问，找原因 意识状态 定义 ：对外界刺激反应的精神状态 分型 ：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 昏迷 深昏迷 - 意识 意识由浅到深 ﹜ 追究原因，引起重视 意识由深到浅 意识、瞳孔变化 1、神经外科患者（脑出血、硬膜外血肿、 硬膜下血肿）案例1 2、神经内科患者（脑梗塞、缺血缺氧性脑病） 3、呼吸系统疾病患者（II型呼衰） 4、内分泌系统疾病患者（酮症酸中毒、低血糖）案例2 5、本身眼部疾患患者 肌力 0级 完全测不到肌肉收缩。 1级 有肌肉收缩但不能产生动作 2级 可以在床上水平移动但不能抵抗重力 作用肢体抬不起来。 3级 可抬起肢体但不能抵抗外力。 4级 可抵抗较弱的外力。 5级 正常人的肌力。 肌力 肌力改变要及时发现，追究原因。 重点关注对象：外科术后病人 长期卧床病人 案例3 老年患者 呼吸系统管理 观察呼吸频率 、深度、状态 呼吸24次为呼吸过快，10次为呼吸过缓 异常应结合原发疾病寻找原因，尽早介入！ 疼痛？发热？呼吸抑制？颅内压增高？内环境紊乱？ 监护仪上呼吸不准确，不能过分依赖SPO2 呼吸系统管理 危重患者特点：术后疼痛、卧床、意识障碍、自主咳嗽排痰能力减弱、气道环境改变。 加强胸部物理疗法（翻身、扣背、雾化吸入、咳嗽、呼吸练习、体位引流、吸引）。 呼吸系统管理 保持呼道通畅，有效吸痰 1、无人工气道吸痰（有效的口腔护理、气道湿化、吸痰管润滑、打开气道、严防缺氧） 2、人工气道建立（意识、前期准备、配合） 3、人工气道吸痰（气道湿化） 案例4 循环系统管理 危重患者的特点：器官功能障碍、代偿能力下降、液体失衡、内环境紊乱 需要量化、精细化的液体管理！ 循环系统管理 确定输液的方式及部位（保留通道、必要时双通道） 明确液体的输入目的及要求，决定输液速度先后顺序，制定输液计划。 输液过程中需要定时观察的内容及告知医生的情况 出入量观察（每4小时统计，动态尿量观察） 生命体征观察 案例5 循环系统管理 易被护士忽略的细节： 1、维持液体避免超过100ml的液体。 2、尽量减少更换微量泵注射器所用的时间。 3、随时观察微量泵及输液泵实际输入的速度与计划速度是否相符。 4、注意止血带 案例6 营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 营养方案（肠内营养EN、肠外营养PN） 学会计算热卡 营养支持 肠内营养： 1、口服（床头抬高防止误吸） 2、鼻饲（质量、速度、温度、量、床头抬高、防止堵管） 3、经皮内窥境胃/空肠造瘘 营养支持 肠外营养 1、输注途径（小于2周输注的可选外周静脉输入，注意局部。大于2周的选CVC/PICC） 2、输注速度 3、防止感染 心理状态 了解病人的心理状态，及时给予心理疏导 以树立起