【医学ppt课件】冠心病.pptVIP

冠心病 山东大学齐鲁医院 黎莉 冠状动脉粥样硬化性心脏病 是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病 分类： 慢性稳定性冠心病—由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛 急性冠脉综合征—由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症 急性冠脉综合征Acute coronary syndrome,ACS 提 纲 ACS的概念 STEMI NSTEMI UA ACS的治疗 ACS的概念 ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。 1. 不稳定型心绞痛（ UA ） 2. 非ST段抬高的急性心肌梗死 (NSTEMI） 3. ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI ） ACS的病理生理基础 稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量和血管平滑肌细胞较多，炎症细胞较少 ACS的病理生理基础 不稳定斑块 亦称易损斑块。 特点：脂质含量多，约占总体积的40%以上，纤维帽薄，其胶原与血管平滑肌细胞较少，炎性细胞较多，易于破裂 ACS的病理生理基础 急性血栓形成 当冠状动脉粥样硬化斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓 ACS的病理生理基础 急性血栓形成 损伤较轻时，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓至栓塞末梢小动脉，表现为不稳定心绞痛（UA）或非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ACS的病理生理基础 急性血栓形成 损伤严重时，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高性心肌梗死（STEMI） STEMI STEMI症状—心前区痛 （1）性质 心绞痛应是压榨、紧缩、压迫、窒息、沉重、闷胀性疼痛 而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉 在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感 疼痛或不适感开始时较轻，逐渐增剧，然后逐渐消失，很少为体位改变或深呼吸所影响。 　　 STEMI症状—心前区痛 （2）部位 疼痛或不适处常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处 有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区 然而位于左腋下或左胸下者很少 （3）时限 常持续达30分钟以上 STEMI症状—心前区痛 （4）诱发因素 多以体力劳累为主 其次为情绪激动 登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走 甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作 暴露于寒冷环境、进冷饮 身体其他部位的疼痛 恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化 （5）硝酸甘油缓解不明显 STEMI体征 心尖区第一心音减弱 S4 心前区新出现的SM STEMI—心电图检查 ST段呈弓背向上抬高 病理性Q波 T波倒置 注：极早期T波高尖—ST弓背抬高—病理性Q波—ST回落—T波倒置 MI的ECG改变过程 STEMI—心电图检查 STEMI—心肌酶检查 肌钙蛋白（cTnT、cTnI） 肌红蛋白（Mb） 肌酸激酶同工酶（CKmb） STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 NSTEMI NSTEMI 临床表现（症状、体征）同STEMI 心肌坏死标记物变化同STEMI 心电图表现为动态变化的ST段下移改变（而非ST 段弓背抬高） NSTEMI UA UA——类型 以心绞痛为主要症状，分为以下类型 静息性心绞痛——休息时发作，持续20分钟 初发心绞痛——1个月内新发生的心绞痛 恶化劳力型心绞痛——既往有心绞痛，近1个月内心绞痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度 UA——鉴别 与STEMI相同之处 心前区痛的部位 疼痛性质 诱发因素 体征 与STEMI不同之处 持续时间（短于STEMI，变异性心绞痛除外） 硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于1～5分钟内缓解 心肌坏死标记物正常（cTnT、Ckmb） 心电图与NSTEMI相似（无ST弓背抬高、无Q波） ACS的治疗 治疗原则 镇静、止痛 维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压） 心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动 ACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行PCI治疗的医院） 心肌梗死患者应呼叫