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室内差异传导 2005级心内科研究生 王宁宁 室内差异性传导 一 定义：较早来的激动传入心室时，遇到室内传导系统生理不应期的不一致时相，使激动沿着脱离不应期的束支传导，而表现为未脱离不应期的宽大畸形的QRS波群。 二 分类 首次临床病历由Lewis于1910年报道 Schamroth（1963年）分类： 时相性室内差异传导 非时相性室内差异传导 三 发生机理（如图1） 产生时相性室内差异传导的条件： 一 双侧束支不应期不一致 二 室上性激动过早抵达心室 １、不应期不一致 右束支不应期 左束支不应期 左前分不应期 左后分不应期 心电图上表现为：右束支阻滞图形 左前分支阻滞图形 提早程度： 早 不能分辨任何束支和分支阻滞形 再早 不完全右束支阻滞形 更早 完全右束支阻滞形 2、室上性激动过早抵达心室 激动发生的早（联律间期短，基础周期50%），室内差异传导可能越大，差异传导的程度越重。很大程度上受其前一个心动周期的影响。（如图2） Ashman氏现象 1947年由Ashman提出 即传导组织的不应期的长短与其前一个 心动周期的长短有关，周期长，不应期长，周期短，其不应期也随着缩短，因此在一个长周期后出现的心动将有较长的不应期，其后的心动便容易产生室内差异性传导，现象被称为(Ashman phenomenon)阿什曼现象。房颤中甚为常见。（如图3） Ashman现象病理生理 Ashman 现象是一种由于心率的变化引起的室内传导异常，它依赖于心率对心脏电生理特性的作用，并且受代谢、电解质异常和药物作用的调节。差异性传导依赖于心脏传导组织的相对不应期，而不应期依赖于心率。动作电位持续时间随着其前的R-R 间期而变化，较短的动作电位持续时间联系着较短的R-R 间期, 较长的动作电位持续时间联系着长R-R 间期。当一个室上性冲动到达His-Purkinje 系统，而它的分支之一仍处于相对或绝对不应期，可以造成差异性传导。 诊断Ashman 现象的Fisch 标准如下： 1.一个相对长的周期被一提前出现的异常传导的QRS波终止，短-长-短间期更可能出现差异性传导。差异性传导可以出现左束支传导阻滞和右束支传导阻滞图形，甚至可以出现在同一个病人。 2.右束支传导阻滞型差异性传导起始向量与正常传导者一致。差异性传导出现持续较长时间隐匿性传导是可能的，如此产生一系列宽QRS波室上性搏动。 3.无规律的成对差异性传导QRS波 4.代偿间歇不完全 图3：心房颤动伴室内差异传导。图为同步记录的V1、V2导联，系心房颤动，R2、R9、R13呈M型的宽大畸形的QRS波，且形态略有差异，联律间期不等，无代偿间歇，为典型的室内差异传导，且差异性传导均出现在较长的R-R间期之后，符合Ashman现象。 四 可能伴发室内差异传导的室上性心律失常 1 房性早搏伴发室内差异传导 2 心房纤颤伴发室内差异性传导 3 交界性早搏伴发室内差异性传导 4 室上性心动过速伴发室内差异性传导 5 窦性心律伴发室内差异性传导 6 其他情况伴发的室内差异性传导 房性早搏伴发室内差异传导 诊断要点： 宽大畸形的QRS波群之前，可找到与其相关的P′波，此种P′波在时间上是提早出现的，在形态上与窦性P波有所不同。 机制： 若房性期前激动传抵心室时，心室的传导组织尚部分的处在相对不应期，则激动在心室内的传导方式必然受到干扰，从而产生心室内差异性传导。（如图4、5、6） 图4：房性早搏伴室内差异传导第三个QRS波群提前出现且明显畸形，很象是室性早搏，但其前T波高耸，与众不同，说明其内隐藏着早期的P′波，固为房早伴室内差异传导。 图5：房性早搏伴室内差异性传导图为同步记录的肢体导联心电图，P1′、P2′为提前出现的房性异位激动，其后见略畸形的QRS波，且R5较R3宽大更明显，P′-R0.12秒，其后有代偿间歇，这是由于R5前一个心动周期正是R3的代偿间歇，比较长，由此引起的不能应期较长，R5落在其相对不应期的较长部分，所以差异程度更大。 图6:窦性心律，频发房性早搏，部分伴差传，部份呈二联律，有连发现象 各导联可见提前出现的畸形QRS波群，其前有P波，其后代偿间全畸形QRS波群的出现符合“长-短规律”，呈RBBB图形。 房早伴差传与室早鉴别 1、提前出现的QRS波群前有无与之相关的P波。 有P 有传导关系。（P-R0.12秒或存 在旁路P-R0.12秒。） 如何找P？早搏后T波形