室间隔穿孔的介入治疗.ppt

室间隔穿孔的介入治疗 哈医大二院心血管病医院 心内科 于波 孙 勇 简述 急性心肌梗塞侵及室间隔者约占63～70％，但引起室间隔穿孔者仅1～2％。一般发生在急性心肌梗塞后2周内，其中60％发生在5天内，90％的发生在10天内。 简述 穿孔后心功能减退，25％当天死亡，50～60％第一周内死亡，80～90％2个月内死亡，仅7％病例能生存超过一年。 穿孔大体标本 穿孔直径分别为1.5，2.0，1.0，2.5cm；其中，病人1有后乳头肌坏死，病人2形成室壁瘤。 病理生理 梗死后第3到5天会发生凝固性坏死，大量的嗜中性粒细胞进入坏死区，加速梗死的心肌破坏。存在壁内血肿的心梗患者可较早发生破裂穿孔。 室间隔破裂形态学上分为单纯型和复合型。单纯型是指在室间隔上出现一个直接通道，穿孔两侧处于室间隔同一水平。复合型是指室间隔上有不规则的匍行通道，常致大量出血。 外科困惑 如室间隔缺损位于心尖区，有部分左心室梗死区已形成室壁瘤，则手术十分困难。急性室间隔穿孔处左心室面往往大于右心室面，如经右心室切口进路，在诸多肌小梁间不易找准穿孔的边缘，修补十分困难。 国外介入治疗现状 德国Leipzig 大学心脏中心 Holger Thiele1, Carl Kaulfersch等人研究——目前较新、较全面研究 国外介入治疗现状 病人数：2003年9月-2008年2月，29例室间隔穿孔病人； 梗塞至穿孔发生时间：平均2天（1-4.5天）； 穿孔发生到介入封堵时间：平均1天； 年龄：平均72岁（48-84岁）； 治疗：介入封堵； 随访时间：平均730天； 国外介入治疗现状 封堵器：包括Amplatzer ASD及VSD肌部及PI封堵器， 介入成功率：86%； Qp/Qs：由术前3.3降至术后1.4 并发症：残余分流、左室破裂及封堵器栓塞等发生率41%； 30天生存率：35%； 死亡率：心源性休克与非心源性休克相比死亡率为88%： 38%； 国内介入治疗 国内较大的介入中心开展数例到十余例不等的介入治疗； 我中心总数：14例（外院3例）；死亡：2例。生存时间最长达5年。 介入操作过程 左心室造影：导管一定要送至心尖部。 建立动静脉轨线：颈静脉或股静脉途径； 鞘管选择：选用房缺或室间隔缺损输送鞘； 堵塞装置的安放： 顺向途径：长鞘经颈静脉插入右室，经VSD达左室安置堵塞装置； 逆向途径：当肌部VSD接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入。 封堵器选择：腰部长度7mm的肌部室间隔缺损封堵器或腰部长度10mm专用封堵器进行封堵。 单个穿孔 AMI致肌部室缺（病例1） 5年随访 UCG：LV65mm，与术前相比未增大； 病例2 病例2 两处穿孔 病例3 超声心动图：室间隔近心尖部连续中断10mm，心尖部无明显残端。 冠状动脉及左心室造影：左前降支近段95%的局限性狭窄；室间隔尽心尖部2处穿孔，上方破口约8mm、下方破口约10mm； 入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死，并发室间隔穿孔； 病例3 治疗： 介入封堵治疗：分别应用14mm及16mm Amplatzer肌部室间隔缺损封堵器封堵成功。 因经济原因欲择期行冠脉支架术。 病例3 外伤室间隔穿孔 难点 由于心梗患者室间隔穿孔部位周围组织坏死脆弱，经破裂部位通过封堵装置可能会使破裂面积增加。 前壁心梗的患者破裂部位通常靠近心尖部，下壁心梗的患者通常靠近后部。因此，很难做到完全不扭曲左右心室而打开封堵器。 下壁心梗的患者室间隔破裂通常位于后部，可妨碍二尖瓣和三尖瓣的运动，因此，放置和打开封堵装置可能损害这些瓣膜，引起二尖瓣或三尖瓣返流。 操作要点 建立轨道推进右室侧输送鞘管过室间隔时，要同时缓慢左室侧导管。 封堵器种类的选择：根据穿孔位置可选择腰长为7mm或10mm的封堵器。 封堵器大小的选择：不宜选择过小。 观点 传统观点：急性心梗后短期内心肌脆弱，不能安全地进行室间隔修补，应当推迟4到6周手术，这时心肌组织水肿基本消退，穿孔周围的坏死组织已纤维化，手术较为安全。 目前观点：破裂后1周内病死率为70％，能够等到1个月后手术的患者仅为15％，故主张早期治疗。ACC/AHA对于急性心梗治疗的最新指导标准是：应对室间隔破裂的患者进行急诊手术，而不管临床状况如何，因而，介入封堵是否应该尽早实施值得探讨。 * * European Heart Journal (2009) 30,81–88 病人一般资料 European Heart Journal (2009) 30,81–88 封堵前 封堵后 建立轨道