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胎盘疾病 胎盘发育异常 (一)胎盘形状异常 1.胎盘形状异常的种类正常胎盘为盘状，多呈卵圆形或圆形。胎盘形状异常的种类繁多，其中有些并无特殊临床意义，且属罕见。现将较有临床意义的胎盘形状异常列举如下：带状胎盘：胎盘围绕孕卵形成一个环状，宫底及宫颈两极均为胎膜者称为带状胎盘或环状胎盘。若系不完全的环，则胎盘在平面上展开呈肾形。这种胎盘系孕卵着床过深或过浅的返祖现象。膜状胎盘或弥漫性胎盘：系异常伸展的胎盘，直径可达35cm.而厚度却仅0.5。为早期妊娠时应当萎缩的平有缘胎盘及轮廓胎盘：属绒毛膜外胎盘。胎盘的胎儿面有一黄白色环，宽约lcm，环的内缘与胎盘的边缘距离不等，将胎儿面分成略凹的中央部分和周围部分。在胎膜皱褶外的周围部分绒毛组织缺乏绒毛膜板，故称绒毛膜外胎盘轮廓胎盘的环为一环形皱褶，皱褶的内缘下有一环形壁龛，轮廓胎盘亦可分为完全性及部分性。有缘胎盘和轮廓胎盘尚可混合存在。多叶胎盘：系一个胎盘分成两叶、三叶或更多，但有一共同的部分互相连在一起。多部胎盘：由大小几乎相等的两叶、三叶或多个胎盘：由完全分开的两个、三个或多个叶构成，每个叶的血管很清晰，这些血管仅在进入脐带时才汇合。副胎盘和假叶胎盘：副胎盘中一个或数个母体叶(往往每个副胎盘只有一个母体叶)与主要的胎盘分开，并由中等大小的绒毛膜血管，经副叶和主要胎盘间的胎膜，接受其胎儿的血液循环。若副叶和主胎盘之间无血管相连，则称为假叶胎盘。副胎盘和假叶胎盘多附着于子宫下端或侧壁，可被误诊为前置胎盘。这类胎盘的形成，可能是由于局部包蜕膜与真蜕膜在非常早的时期就融合，因而有较好的血供，使部分应该退化的平滑绒毛膜没 2.胎盘形状异常的临床意义 膜状胎盘常有部分滞留而需徒手剥离；有缘胎盘和轮廓胎盘常有产前出血，其产后出血量也显著增加，需要徒手剥离胎盘者也增多，且常并发晚期流产或早产，可能系边缘胎膜血肿形成所致；多个胎盘、副胎盘及假叶胎盘等，往往由于一个母体叶滞留于宫腔，而导致产后出血或晚期产后出血和腔感染。因此此类形状异常的胎盘娩出时，要特别注意胎盘边缘部有无断裂的血管，胎膜上有无圆形的绒毛膜缺损区。 二）胎盘种植异常 1.前置胎盘详见“前置胎盘”。 2.粘连性粘连性胎盘：系绒毛直接附着于子宫肌层所致。有完全性与部分性粘连性胎盘两种。植入性胎盘：系绒毛侵入部分子宫肌层。多有流产或刮宫的病史。穿透性胎盘：系绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，常造成子宫破裂。 胎盘循环障碍引起的病变 (一)母血循环障碍引起的病变 1.绒毛周围大量纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积较广泛者可形成一肉眼可见的斑块，多位于胎盘的边缘带，也可发生于胎盘的中央带。斑块由纤维蛋白及其所包裹的、程度不同的退化绒毛构成。其发生率在正常足月胎盘中约22％，在未成熟胎盘中约6％，在重度妊高征、慢性高血压或过期妊娠胎盘中约12％～13％，糖尿病胎盘中并无增高趋势，约6％。 2.绒毛膜下纤维蛋白沉积此种病灶在孕6月后增多，在胎儿面绒毛膜下呈白色斑块，质硬，散在或融合，切面为层状，与正常组织间界限清楚。斑块为分层的纤20％可见此种病变，对胎儿的生长发育无不良影响。 3.绒毛膜下血栓绒毛膜下小血栓并不罕见，但常被漏诊或忽略。巨大的绒毛膜下血栓的发生率估计为1/2000。此类病变位于绒毛膜下，将绒毛膜板与其下的绒毛分开，厚度一般在lm以上。绒毛膜下血栓中的血液来自母体，由于流经绒毛间隙的血流突然明显缓慢所致，绒毛间隙血液动力学的改变，推测可能是静脉回流广泛受阻引起。巨大绒毛膜下血栓可危及围生儿，造成死胎或死产，但由于多数血栓是新鲜的，是在临产后才形成 4.绒毛间血栓绒毛间血栓系绒毛间隙内结节状凝血块，不含绒毛成分。大部分血栓位于胎盘的中央部，少数病变也可发生于胎盘底部，与底板相连。病灶呈圆形或卵圆形，单个或多个，多个者较多，最多者一个胎盘可有20余个大小不等、形成时间不同的血栓。血栓直径自数毫米到数厘米不等，一般为1m～2m，常发生于合体或细胞滋养细胞退变的背景上。关于绒毛间血栓的发病机制有不同学说，目前，多数学者同意绒毛间血栓是母、胎红细胞的混合，而且在多数情况下，胎血仅为血栓中的一小部分。 5.底蜕膜血肿 亦称胎盘后血肿，位于胎盘底4.5％，并发妊高征时，其发生率增高3倍。小的底蜕膜血肿直径1m～2m，大者可占据整个胎盘的母体面。根据血肿的大小及是否合并胎盘梗死，围生儿的死亡率约30％60％。底蜕膜血肿应与分娩中形成的胎盘后血肿或边缘蜕膜血肿鉴别。底蜕膜血肿临床表现为隐性出血的病例，血液不能自子宫排出，而向子宫肌层渗入，严重者子宫肌层及浆膜呈紫红色，称子宫卒中。 6.边缘蜕膜血肿 人类胎盘的边缘系底蜕膜、包蜕膜及真蜕膜三种蜕膜的汇合区域，0.74％。临