人民医院执业自检自查总结.doc

双柏县人民医院 执业许可自检自查总结 双柏县人民医院诊疗工作根据医疗机构执业许可，严格按执业许可范围开展诊疗工作，现自检自查总结如下： 诊疗许可 诊疗科目设内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、急诊医学科、麻醉科、临床体液、血液专业、临床微生物学专业、临床化学检验专业、临床免疫、血清学专业、X线诊断专业、CT诊断专业、超声诊断专业、心电诊断专业、脑电及脑血流图诊断专业、中医科。 2010年底我院共有在职职工166人,其中专业技术人员145人。专业技术人员中执业医师51人，副高级专业技术人员6人,中级专业技术人员50人 ，初级职称90人，工勤人员20人,离退休人员54人。 二、执业活动情况 （一）2010年共诊治病人49952人次，与上年同期增加8363 人次,增长率20.1%;收治入院病人4175 人次，较上年同期减少 76人次，减少率1.79 %，医院实际开放病床 217张，平均每病床工作日为 247.6天，病床使用率81.4 %，比上年同期减少0.5%。出院患者平均住院天数11.4 天，病床周转次数为20.7 次，比上年同期减少0.4 %，患者出院治愈率46.3 %，好转率49.1 %，传染病上报率100 %，完成各类手术764例，比上年同期减少136 例,减少率15.1 %。 (二) 检验科：三大常规检查19634人次，血生化检查114831人次，肝功能、甲肝、乙肝、丙肝检查12085人次，定血型、交叉配血3891人次，出凝血时间检查2244人次，细菌培养878人次，病理检查524人次，化学发光检测2480人次，其他项目检查22656人次，HIV检测1732人次（孕产妇864人次、输血及手术前后检测人次、从业人员检测737人次、自愿咨询检测83人次）。 功能科：黑白B超检查5106人次，彩色B超检查11643人次，心脏彩超396人次、心电图检查8201人次，胃镜检查891人次，脑电地形图检查129人次，经颅二维多普勒检查562人次，体外超声碎石58例。 放射科：摄片28740人次、其中床旁摄片12人次，X光透视1499人次，造影检查18人次，CT扫描检查2899人次、其中CT增强检查9人次、DR检查8969人次。 （三）加强整体护理工作，继续对全院护理人员的理论和实践技能的培训，并对新聘用人员进行护理技术操作考核6次，进行三基理论考试2次，对提高整体护理水平起到了较好作用。 （四）以《医院感染管理办法》、《医院感染管理目标责任书》为考核标准，每月检查督促科室严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作等工作情况，每月对科室器械消毒液、手术间、治疗室、换药室进行空气培养，1-12月份共12次，合格率达98.5%。Ⅰ类手术切口感染率为零。对临床科室合理使用抗生素进行抽查；每季度组织1次控感知识学习讨论，1-12月份对新上岗8名、外聘3名医务人员及40名护理实习生进行感染管理知识培训，培训合格后方能上岗。 三、医疗废物处置管理 建立健全了严格的消毒隔离制度，配置了消毒药械（如紫外线消毒车、紫外线灯、高压灭菌器、各种消毒剂、专用污物桶等）和医疗废弃物存放室，医务人员严格掌握消毒程序，消毒方法、作用时间、消毒液的浓度，医疗废弃物，每周进行焚烧后深埋，有详细的消毒记录；医疗污水进行消毒处理达无害化后排放；定期对污水进行监测、检测。 四、认真做好医院感染管理的督查 控感办以《医院感染管理办法》、医院感染管理目标责任书为考核标准，每月检查督促各科严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作等工作情况，违反标准的科室按规定给予处罚及批评教育，责令改正；医务科每月对临床各科室合理使用抗生素情况进行抽查，将检查结果在院周会上反馈，有效地防范了二重感染的发生。 五、监督检查 2010年校验周期内接受州县级卫生行政部门、卫生监督机构监督检查三次，无违规行为。 六、医疗安全管理 （一）加强对《医疗事故处理条例》、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《执业医师法》、《护士管理条例》、《预防接种工作规范》、《处方管理条例》等法律法规宣传、学习，进一步提高职工素质，规范执业行为。 （二）根据国务院发布的《医疗事故处理条例》，成立了由院党支部书记、院长任组长的平安医院创建领导小组、医疗纠纷调处领导小组，进一步加强对平安医院创建和医疗纠纷调处的领导，制定完善各项规章制度，加强岗位管理。 （三）加强医疗纠纷调处宣传，制定调处程序。根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》制定双柏县人民医院医疗纠纷调处程序，并在门诊大厅上墙向患者公示、宣传，让患者知道医疗纠纷调处程序，选择适宜的调处方式。 （四）、加强电子监控设施的使用与管理。在医院的门诊大厅、各科室诊所、球场、住院部各科室重要位置安装电子监控探头37个，24小时进行