分叉病变PCI治疗的挑战与进展.docx

分叉病变PCI治疗的挑战与进展首都医科大学附属北京安贞医院心内科柳景华汪国忠冠状动脉分叉病变指位于血管分叉部位、狭窄程度≥50%的病变，可同时或单独累及主支和重要分支血管。分叉病变最大的特点是在处理主支血管病变时，由于斑块移行等原因易导致临近分支血管受累。在制定分叉病变的PCI治疗策略时，首先应对分支血管的重要性及受累甚至闭塞的可能性进行预判。重要分支一般指直径大于2.5mm且为较大范围心肌的供血血管，也指供应重要区域的细小血管（如供应窦房结、房室结等传导系统的分支血管）、重要侧支血管的供血血管、心肌梗死后或心功能不全患者存活心肌的供血血管。因而重要分支可定义为必需保持通畅的分支血管，与其说这是一解剖性定义，不如说功能性定义更准确。自PTCA时代开始，分叉病变一直是PCI治疗的难点。随着对吻球囊技术和各种分叉病变支架置入技术的出现，分叉病变PCI治疗的即刻造影成功率明显提高，但分叉病变PCI治疗往往伴随需要更多的治疗器械、更长的操作时间和更高的围术期并发症发生率。同时，分叉病变伴随较低的临床成功率，其中长期有效性明显劣于非分叉病变。PRESTO等研究发现，分叉病变的靶血管再次血运重建率高于非分叉病变(17%vs14%，P0.05)。随着DES的出现，冠心病PCI治疗的中长期疗效得到了极大改善，使得PCI治疗向多支血管病变、左主干病变、CTO病变等复杂冠心病领域快速迈进。ARTSII等研究发现，分叉病变在多支血管病变中出现率高达45%，左主干病变约65%以上涉及左主干末端分叉的处理，因而如何科学处理分叉病变是当代冠心病PCI治疗必需面临的课题。1.分叉病变的解剖生理特点1.1分叉部位的血管直径变化由于冠脉分叉部位出现明显的血液分流，主支血管近端血管直径与远端血管直径有显著变化。根据Murry’s定律，主支近端血管面积的平方等于远端、分支血管面积平方之和。根据Finet指数，RPM＝0.678（RDM＋RB）。因而在进行PCI治疗时，近端血管与远端血管不匹配现象尤为明显。据研究，在选择支架置入时，宜以远端参考血管为参照，可降低“嵴移位”而减少边支闭塞及严重受累的发生率。而SIRIUS注册研究发现，分叉病变PCI治疗后主支血管再狭窄多位于主支血管的近端，研究者认为近端支架膨胀和贴壁不良可能是再狭窄的主要原因。由于近远端血管直径的差异存在，凸显了对吻扩张和近端优化等技术改善近端血管支架膨胀及贴壁的重要性。边支开口与边支远端参考血管直径也有较明显的差异，更为重要的是，这一直径差异与分叉病变的角度有关，见图1。正是由于分支血管口部直径与分支血管直径的差异，导致在选择分叉病变双支架治疗时，易于出现分支口部支架膨胀及贴壁不良，而分支开口成为再狭窄的“易损点”。图11.2分叉角度及意义分叉病变血管间角度是影响边支血管导丝进入、rewire成功率、球囊通过及主支支架置入后边支开口斑块移行、嵴移位等现象的重要因素。但关于分叉血管角度的描述目前没有统一，有学者将其定义为主支血管的长轴与边支血管长轴的夹角，一般将70°的分叉病变称为小角度分叉病变，而将70°的分叉病变称为大角度分叉病变。小角度分叉病变导丝进入，球囊及支架通过一般较为容易，但易于出现斑块移行及嵴移位导致边支开口受累。而对于大角度分叉病变，导丝进入，球囊及支架通过较为困难，但不易出现斑块移行及嵴移位。最近有学者研究发现，在采用Crush技术治疗大角度分叉病变时，边支开口再狭窄率高于小角度分叉病变，提示分叉病变的角度影响不同术式的疗效。此外，有学者将分叉病变分为三个相互关联的血管夹角。将近端主支血管与边支血管的夹角称为B角，它是影响边支导丝进入、rewire成功率、球囊及支架通过性的主要因素；而将远端主支血管与边支血管的夹角称为A角，而它是影响斑块移行的主要因素，也是双支架术式选择的依据之一。A角并不是恒定不变的，其在收缩期与舒张期都会发生变化，尤其是左主干分叉病变在收缩期A角会明显减小，此外，在PCI术前、后A角也会发生变化。有学者研究发现，无论是A角在收缩舒张期的变化还是PCI前后的变化，都是预测边支再狭窄率的预测因素。有一点需要指出，即A角与B角并不是互补的，主要的原因是分叉病变近端主支血管与远端主支血管的夹角存在，即C角。C角主要影响主支支架通过性及嵴移位的发生，同时也是部分分叉特型支架设计时需考虑的因素。1.3分叉病变血流特点及影响冠状动脉分叉部位由于分流器（嵴）的存在，血流方式发生了明显的变化，由规律的层流变为层流与涡流并存的血流模式。由于血流模式的变化，使得分叉血管局部流体剪切力（wallstressstrength，WSS）发生变化，即出现分流器对应面出现低剪切力区和嵴部的高剪切力区。低剪切力区存在促进脂质和血小板在局部沉积，是粥样斑块好发区；而高剪切力区将促进血小板活化，导