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乳腺癌 （讲稿） 顺德第一人民医院胸外科 李瑞华 一、概念 乳腺癌是指乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。 二、流行病学 全球每年乳腺癌的发病人数约有120万，其中死亡50万。乳腺癌在西方国家是一种常见病多发病，如美国妇女的一生中，每8个就有1个发生乳腺癌。近10年来，我国乳腺癌的发病率也有了明显发展的趋势，如上海市1972年的发病率为21/10万，1988年为28/10万，1997年上升为46/10万，我院30年来共施行了396例乳腺癌的手术治疗，其中70年代为61例，80年代为96例，90年代为239例。可见乳腺癌在我国有了明显上升的趋势。 三、病因 乳腺癌的病因尚不清楚。目前发现乳腺是多种内分泌激素的靶细胞，如乳腺癌的发病年龄在40～50岁多见、月经初潮早、绝经迟、不孕及晚育（30岁后）以及长期服用激素均可导致乳腺癌的发生，故推测乳腺癌的发生可能与内分泌紊乱等因素密切相关。另外，家族史、电离辐射、肥胖、脂肪饮食也是一种重可能诱发乳腺癌的原因。 四、病理类型 1.非浸润性癌 包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样癌 2.早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。 临床上病理类型可分为：①预后良好的类型：腺管样癌、浸润性筛样癌、黏液样癌；②预后中等的类型：髓样癌、浸润性小叶癌；③预后不良的类型: 有化生（肉瘤样）癌、印戒细胞癌、炎性乳腺癌、富脂质癌。 五、转移途径 1.局部转移 癌细胞沿导管或筋膜间歇蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。 2.淋巴结转移 ①经胸大肌外测缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结（占75％），锁骨下上淋巴结、胸导管或右淋巴管进入静脉；②内侧淋巴管进入胸骨旁淋巴结（25％），胸骨上淋巴结、再进入静脉；③逆行转移到对侧腋窝（通过皮肤或胸大肌后面的深部淋巴结）或腹股沟淋巴结；⑷引流到隔下淋巴结，在乳腺的内下部沿着皮肤的深筋膜淋巴管经上腹部到隔下淋巴结。 3.血运转移 可早期就发生静脉转移，常见部位为肺、肝、骨。 2．晚期肿瘤，可侵犯胸筋膜、胸肌，肿瘤不可推动，或皮肤溃烂、出血、恶臭。 六、临床表现 1．无痛性乳房肿块是乳腺癌最常见的临床症状。大部分肿块是由患者自己发现的。肿块质硬，表面不光滑，活动性差，如果肿块侵犯Cooper韧带而引起皮肤收缩时而发生“酒窝征”或导致乳头回缩。如皮下淋巴管受侵犯受阻，侧发生皮肤的“桔皮样”。 3．肿瘤最初转移到腋窝淋巴结，此时扪及的淋巴结可推动，晚期后转移的淋巴结数目增多增大，最后可融合成团难于推动。此时，可能发生了远处的转移：肺、骨、肝，从而发生上述器官的临床症状及体征。 4．特殊的乳腺癌：①炎性乳腺癌——红、肿、热、痛表现，发展快，预后差；②乳头湿疹样乳腺癌（Paget’s）——少见，恶性程度低，主要是乳头及乳晕皮肤粗糙、糜烂如湿疹，预后较好。 七、诊断 对乳房扪及的肿块，根据患者的年龄、月经史及肿块的性质，以及根据辅助检查如钼靶、B超、CT等检查，一般多能得出较为明确的诊断。但最有临床经验的医生也有可能发生误诊。故对实性的乳腺肿块，只有通过病理检查才能确诊。病理诊断有如下的方法：①针穿肿物，行细胞学检查；②肿块切除行冰冻切片或石腊切片检查。 八、鉴别诊断 乳腺纤维瘤：常见青年妇女，肿块圆形或橢圆形，质硬，活动，生长慢。 囊性增生病：肿块多发性，一般与月经有关，经前胀痛，经后疼痛缓解。 3．浆细胞性乳腺炎 可扪及肿块。通常为无细菌性炎症，以浆细胞为主；诊断不明确时可以手术肿块切除。 4．乳腺结核 好发于中、青年妇女，常表现为冷脓肿。需作肿块穿刺或切除行病理诊断，确诊后用抗TB药。 乳腺肿块的处理原则 肿块 ↓ B超（CT） ↙ ↘ 囊肿 实性肿块 ↓ ↓ 穿刺为液体 切除活检（最好在手术室进行） ↓ ↙ ↘ 肿块消失 良性 恶性 ↓ ↙ ↘ 随访4～6w 改良根治 保乳手术 九、TNM分期（国际抗癌协会，1988年） T（原发肿瘤） T0原发肿瘤未查出 Tis原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的湿疹样乳腺癌） T1 癌瘤长径≤2cm。 T2 癌瘤长径＞2cm，≤5cm。 T3 癌瘤长径＞5cm。 T4 癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。 M(远处转移) M0 无远处转移。 M1 有锁骨上淋巴结转移或远处转