血液系统侵袭性真菌感染(IFI) 诊断治疗介绍.pptVIP

血液系统侵袭性真菌感染（IFI）诊断标准与治疗原则 金正明 苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则 中国侵袭性真菌感染工作组 IFI治疗指南的意义(一) 国内第一个关于IFI诊治的系统性描述文件 统一了IFI的命名 对IFI认识的普及起到标志性作用，为进一步深入研究IFI的诊治奠定了基础 IFI定义的三个因素 临床标准（主要） 朱江11 鼻及鼻窦感染 中枢神经系统感染 慢性播散性念珠菌病 临床标准（次要） 微生物标准-1 痰液或支气管肺泡灌洗液培养呈霉菌（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌和放线菌属等）或新生隐球菌阳性； 痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查，发现霉菌或隐球菌； 鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查，或培养呈霉菌阳性 微生物标准-2 血液真菌培养阳性 无菌体液中，经直接镜检或细胞学检查，发现除隐球菌外的其它真菌 未留置尿管的情况下，连续两份尿样培养均呈酵母菌阳性 未留置尿管的情况下，尿检见念珠菌管型 微生物标准-3 支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液样品呈曲霉抗原阳性 肺部异常，与下呼吸道感染的相关标本中（血液、痰液和支气管肺泡灌洗液等）却无法培养出任何致病菌。 IFI诊断的三个级别 确诊 IFI 深部组织感染 真菌血症 深部组织感染 相关组织存在损害（镜下或影像学证据确凿）时，在针吸或活检取得的组织中，采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体； 或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位，在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性。 真菌血症 临床诊断IFI 拟诊IFI IFI的分级治疗策略 预防治疗的适用人群 接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者； 急性淋巴细胞白血病诱导阶段，粒细胞缺乏并同时接受大剂量皮质激素的患者； 淋巴瘤接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗，出现粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者等； 重症再生障碍性贫血患者等。 预防治疗的药物选择 伊曲康唑和氟康唑：适合在预防阶段应用 两性霉素B：毒性大，不适合在预防阶段应用； 氟胞嘧啶：抗菌谱较窄，毒副作用明显，且单药使用易出现耐药； 预防治疗的疗程:取决于宿主危险因素的改善。 经验性治疗 重要性 : IFI诊断困难、预后差 治疗及时效果才好 经验治疗的指征 粒细胞减少 (0.5 x 109/l) 不明原因发热 (38°C) 3 - 7 天广谱抗生素治疗无效 经验治疗的药物选择 两性霉素B：不良反应较多； 氟康唑：不是理想的经验性治疗用药 伊曲康唑：最常用，因为伊曲康唑抗菌谱更合理，安全性良好，成为更为合适的经验性治疗的首选药物： 近几年曲霉和非白念珠菌感染的发生率明显上升 白念珠菌感染则有所下降 曲霉对伊曲康唑敏感而氟康唑对其无效 氟康唑不适用于经验性治疗! 伏立康唑用于经验性治疗? 伏立康唑用于经验性治疗? 抢 先 治 疗 对于可能的IFI治疗 临床证据 晕征 并且 真菌学证据 血浆中曲霉菌半乳甘露聚糖 抢先治疗策略 经验性治疗的标准探讨 持续性粒细胞缺乏伴发热作为经验性治疗的标准受到置疑，可能会带来过度治疗所产生的药物毒性和花费增多。 抢先治疗的标准探讨 抢先与经验性治疗的效果比较 Holger Hebart, et al. ASH Annual Meeting Abstracts, 2004, 104: Abstract 192. IFI 的诊断 常用的 IFI 实验室诊断方法： － 组织病理学检查：金标准 － 微生物学：痰、BALF等真菌培养 － 影像学：X－ray，肺部CT － GM/G试验：真菌细胞壁抗原检测 － PCR方法：巢式PCR、实时定量PCR等 CT 对于诊断肺部 IFI 的价值 肺真菌病的胸部影象学检查呈多形性 可表现为肺纹理增重、斑点或斑片影、肺实变、弥漫性小结节、块影、空洞、胸腔积液征等，除肺曲菌球外多无特异性 虽然在中性粒细胞减少阶段，肺曲霉病病灶常出现晕轮征，但其特异性有限，需与肺出血、肺栓塞和白血病浸润等鉴别 病 理 只适合部分患者 病理不典型 IFI 的诊断特点 肺部 CT 对于诊断 IFI 的价值有限，且诊断较延迟 纤维支气管镜及灌洗对于诊断肺部 IFI 起到辅助作用 病理检查同样具有局限性 IFI 的诊断特点 早期诊断的新方法： － GM试验：采用ELISA试剂盒，可以灵敏、快速检测HSCT患者血清中曲霉菌抗原，且特异度较高，但界值尚存在争议； － G试验：采用Fungitell试剂盒，检测血清中(1,3)-β-D-glucan浓度以判断有无IFI，但不能确定真菌种属； － PCR检测：实时定量PCR方法可以