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高血压病患者脑卒中的预防 中山大学附属第一医院心血管医学部 董 吁 钢 卒中发生的危险因素 不可改变的危险因素 年龄增长 男性 非白种裔人 家族史 既往卒中的病史 可改变的危险因素 高血压 糖尿病 房颤 颈动脉疾病 高血脂 吸烟 肥胖 酗酒 抗 血 小 板 治 疗（缺血性卒中） ASA指南关于阿司匹林的推荐 简易评估法 符合下列条件者10年风险多在10%以上 高血压治疗指南 他汀类药物与卒中 高血压合并高脂血症 1、 高血压患者需降压，更需降脂 高血压与高血脂共患病率高 英国16％ 美国15％ 中国28.1%（ASCOT-LLA 试验） 2、 所有高血压患者，总体危险因素多，无论TC水 平如何，均应考虑他汀降脂，因为他汀可降低 冠心病/卒中发生率和死亡率 随访期间平均血脂水平 主要终点：致死或非致死卒中 次要终点：卒中或TIA 降压治疗与脑卒中 血 压 达 标 高血压患者＜140/90mmHg 老年高血压患者＜150/?mmHg 糖尿病/肾病患者＜130/80mmHg 降压达标可减少心脑血管事件发生 不同时期的主要降压药物不同， 临床试验显示对卒中的影响 利尿剂 钙拮抗剂 ACEI ARB SCOPE研究: ARB 坎地沙坦降低非致死性卒中 JIKEI Heart： 终 点 治 疗 结 果 降低血压 收缩期高血压（ISH) 波动性血压（短时的血压波动） 非杓型血压 凌晨血压增高 抗动脉硬化 改善内皮功能 高血压患者脑卒中的预防 根据目前的资料还不能说明在脑卒中的预防上谁优 血压的降低 平稳降压 危险因素控制：高血糖，高血脂，高凝状态，房颤，心室肥厚，交感兴奋 对有危险因素者可考虑首先选用对它们有益处的药物 但临床上单药控制血压的达标率不高，大多数病人需联合用药 ACEI+钙拮抗剂？ ARB+钙拮抗剂？ Fatal and nonfatal stroke Fatal and nonfatal myocardial Infarction Events per 100 patients Time after randomization (years) Time after randomization (years) p = 0.003 p = 0.12 Placebo Active treatment Syst-Eur, Lancet 1997 0 1 2 3 4 5 6 7 基线CHD 0 1 2 3 4 5 6 7 基线无CHD L/A 1.31(1.01-1.69) 0.04 RR(95%Cl) P 值 L/A 1.20(1.02-1.41) 0.03 RR(95%Cl) P 值 长效CCB ACEI 长效CCB ACEI 0.10 0.05 0.00 累计卒中发生率 0.10 0.05 0.00 CHD患者脑卒中发生率 ALLHAT 终点事件发生时间（年） 终点事件发生时间（年） 长效钙拮抗剂降低脑卒中的可能机制 Ca ++ 1)内皮细胞(内皮素) 2) 血管平滑肌细胞 3) 巨噬/泡沫细胞 4) LDL/胆固醇代谢 评价坎地沙坦降压治疗 对存活的作用 ISH 2006 Fukuoka Japan Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan CASE J 试验流程 1个月 记录血压 知情