XX妇儿医院《小儿肺炎诊治的总结》精品讲稿.pptVIP

* * * * 正常人平静呼吸时，平均肺泡通气量（VA）为4.2L/min，平均肺血流量（Q）为5L/min，通气血流（VA/Q）比值为0.84。由于受重力影响，气体和血流的分布在肺内各部分并不均匀，直立体位时，由于重力的作用，肺通气量和肺血流量自上而下都是递增的，但以肺血流量的增幅更为明显，因而VA/Q比值在肺上部可高达3.0，而至肺底部仅为0.6，但是通过自身调节机制，总的VA/Q保持在最合适的生理比值（0.8）。 * 表现为I型呼吸衰竭（低氧血症型呼吸衰竭）。肺泡通气与血流比例失调时的血气变化，无论是部分肺泡通气不足引起的功能性分流增加，还是部分肺泡血流不足引起的死腔样通气增加，均为换气障碍，主要引起PaO2降低，而PaCO2可正常，甚至因代偿过度而降低。其机制与弥散障碍相同（换气障碍为主，通气过程基本正常）。 八、住院指征： 住院指征：具备下列1项者 (1)Sa02≤92%，紫绀； (2)RR70／min(婴儿)或50／min(年长儿)； (3)呼吸困难； (4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟(哼哼声呼吸)； (5)拒食或脱水征； (6)家庭不能提供恰当充分的观察和监护者。 收住ICU指征： 具备下列1项者 (1)Fi0260%条件，不能维持Sa0292%； (2)休克； (3)RR增快、脉速伴严重呼吸窘迫和全身衰竭，伴或不伴PaC02升高； (4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。 九、ICD 10版有关肺炎的分类诊断 呼吸系统疾病J00～J99； 间质性肺炎 NOS 肺炎 J18 坠积性肺炎 NOS 支气管肺炎 NOS 中毒性肺炎 支气管肺炎(小叶性肺炎) 阻塞性肺炎 婴儿支气管肺炎 大叶性肺炎 NOS 婴儿肺炎节段性肺炎 局限性肺炎 婴儿喘息支气管肺炎 节段性肺炎 新生儿支气管肺炎 肺炎休克 哮喘性支气管肺炎 细菌性肺炎 病毒性肺炎 毛细支气管肺炎 喘息性支气管肺炎 被动性肺炎 注：NOS(not otherwise specified)： 其他方面(如病因、解剖部 位，临床分期／分型)未特指 十、肺炎病原学的变迁 CAP和HAP病原学的差异： CAP常见病原包括细菌、病毒、非典型 微生物(支原体、衣原体、嗜肺军团菌等）、真菌和原虫等。 A、病毒病原有明显地域性和季节性、可呈流行特征 常见有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，偶有麻疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、人偏肺病毒、单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒、肠道病毒等。 目前首位病原依然是呼吸道合胞病毒，其次是副流感病毒1，2，3型和流感病毒甲型，乙型。 以往认为鼻病毒仅是普通感冒的主要病原，近年认为其是年长儿CAP和诱发哮喘的重要病原。 在病毒检测阴性的下呼吸道感染中，人类偏肺病毒(hMPV)占 4％一17．5％甚至更高。 病毒病原可以混合细菌、非典型微生物，免疫功能低下者还可能混合真菌病原。 单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14％一35％。病毒病原的重要性随年龄增长而下降，但儿科临床必须注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如SARS病毒、人禽流感病毒等。 病毒病原 90％以上的AURI和大部分ALRI是由细菌以外的病原感染引起，其中病毒最为常见。 20世纪70年代及以前的流行主要为腺病毒(ADV)感染，80年代ADV仍较多见，后逐渐以呼吸道合胞病毒为主。 近20余年，北京ALRI及婴幼儿肺炎一直以RSV感染占第一位。广州多年来以RSV占第一位，上海近10余年的研究表明仍以RSV占第一位，与此同时我国从1971—1999年暴发了从南到北如浙江、福建、广东、上海、江西、广西、山西、北京、河北、天津等省区毛细支气管炎流行，其主要病原为RSV。在进行上述病原研究的同时，也研究了流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒病原。 也有两种或以上病毒合并感染病例：如合并柯萨奇 B组病毒(CoxB)、肠道病毒、巨细胞病毒(CMV)、SARS冠状病毒、禽流感病毒等引起的细支气管炎和肺炎病例。 病毒病原 在抗生素不断研制与广泛应用的当代，细菌感染性疾病在相对减少，而病毒感染已成为最广泛的疾病。 而已知的病毒可能发生变异，有些病毒只是近年来才发现的，我们对它们的致病作用了解尚不深入。各种病毒又有许多血清型，形成重要的临床和公共卫生问题。 这需要临床学、流行病学与实验研究紧密的结合、协作，发现新病原和新问题，解决儿童的呼吸道尤其肺部感染的防治，为儿童健康服务。 B、细菌病原 小儿CAP血细菌培养阳性率仅5％一15％，获得合格的痰标本困难，又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术以明确病原学诊断，因此较难估计细菌性CAP所占的比例。 一般认为，我国小儿CAP以细菌病原为重要，常见细菌病原包括肺炎链球菌、流