心肌灌注显像何.doc

第2章 放射性核素心肌显像中国医学科学院阜外心血管病医院 何作祥 放射性核素心肌显像在冠心病的诊断、冠状动脉病变程度和范围的估价、疗效估价以及预后判断的价值已得到了国际公认(1)，如在美国，2005年，心肌灌注显像病例数约800万例。在我国，随着新的放射性药物、单光子发射型计算机断层(SPECT)和正电子发射型计算机断层(PET)的推广应用和心血管病临床医师对核医学认识的增加，心脏放射性核素显像已越来越多地被临床所接受，发挥着越来越重要的作用。 一、心肌灌注显像的原理 目前常用的心肌灌注显像剂为Tl-201、Tc-99m-MIBI，Tc-99m-Tetrofosmin等。Tl-201是临床应用最早和最广泛的心肌灌注显像剂。静脉注射后，Tl-201在心肌内的初始分布取决于局部心肌血流灌注量，随后，心肌对Tl-201的摄取与清除处于一个动态平衡的过程，呈现“再分布”。 目前，常用的有Tc-99m-MIBI、Tetrofosmin。与Tl-201相比，Tc-99m标记的MIBI、Tetrofosmin的主要区别是，Tc-99m标记的MIBI、Tetrofosmin均没有明显的再分布，因此，对于诊断心肌缺血，需要分别在负荷试验时和静息状态下注射Tc-99m-MIBI或Tc-99m-Tetrofosmin。 这些显像剂在静脉注射后均能浓集在心肌内，使正常心肌清晰显影。它们在心肌内的浓集量与局部心肌血量成正比。当冠状动脉使狭窄达到一定程度时，局部心肌血流灌注的绝对降低，或者在运动试验或药物负荷试验时，正常冠状动脉供血区的心肌血流灌注明显增加，而有病变的冠状动脉供血区的心肌血流灌注增加不如正常的冠状动脉供血区，从而，导致局部心肌血流分布的不平衡，或心肌血流灌注绝对降低，心肌对显像剂的摄取绝对或相对减少，在心肌显像图上，表现为放射性稀疏或缺损区。 应当指出，心脏具有很强的代偿功能，即使冠状动脉存在明显狭窄，由于冠状动脉自身的调节作用，仍能使静息状态的冠状动脉血流保持正常，因此，对于诊断冠心病，单纯的静态心肌显像是不合适的，心肌显像需与运动试验或药物负荷试验相结合。负荷试验选择的原则是，凡是能进行运动试验的患者，应该首先考虑运动试验，对于不能达到适当的运动量、不能或不适合运动试验的患者，应该进行药物负荷试验，在选择药物负荷试验方法时，一般先考虑潘生丁或腺苷，然后，考虑多巴酚丁胺等(2)。 二、心肌灌注显像的适应证 1、冠心病的诊断。 2、冠状动脉病变范围和程度的估价。 3、心肌活力的估测。 4、冠状动脉再血管化适应证的筛选及术后疗效的评估。 5、急性心肌缺血的诊断和溶栓治疗的疗效估价。 6、预后的评估或危险分级。 7、心肌病的鉴别诊断。 三、心肌灌注显像的类型 静息显像 检查前3-4h禁食，静脉注射Tl-201 74MBq（2mCi）后10min，采用γ相机进行平面显像或用SPECT进行断层显像，有明显心肌灌注异常时，应加做4h延迟显像。若采用Tc-99m-MIBI，则于静脉注射740～925MPq（20～25mCi）后min，嘱病人进食250-500ml牛奶，以促进肝脏放射性的清除，1-1.5h后进行心肌平面及断层显像。 负荷试验显像 为了获得理想的显像结果，患者应在负荷试验前3-4小时开始禁食，应尽可能地停用所有可能影响患者的心率或心肌血流灌注的药物，至少在24小时前停用心得安，至少4小时前停用长效硝酸盐、硝酸甘油、β阻滞剂等。 运动试验 活动平板通常采用Bruce方案或改良的Bruce方案；踏车试验，一般从25W开始，每2-3分钟递增25W。活动平板或踏车运动试验时，应要求患者完成他(她)所能到达的最大负荷量。在达到最大负荷量时，静脉注射Tl-201 74-110MBq（2-3mCi)、Tc-99m-MIBI或Tc-99m-Tetrofosmin，再鼓励患者运动30-60秒。 潘生丁（双密达莫）负荷试验试验 双密达莫具有强有力的血管扩张作用，是间接通过增加内源性腺苷而发生作用的。足量的双密达莫可使正常冠状动脉的血流量增加4～5倍，而病变的冠状动脉则不可能相应地扩张，病变部位即出现放射性稀疏或缺损，其灵敏度和特异性与运动试验相似。禁忌证有不稳定性心绞痛，急性心肌梗塞（48h内），低血压（收缩压低于12Kpa），支气管哮喘等。 检查前48h内停服茶碱类药物，忌用含咖啡类饮料。静脉缓慢注射双密达莫0.14mg/(kg.min),持续4min。然后，静脉注册Tl-201 74MBq （2mCi）或Tc-99m-MIBI 740～925MBq（20～25mCi）。注射过程中，同时记录血压，心率，并记录心电图。双密达莫注射过程中或注射后，少数病例可出现心绞痛，若持久明显，可静脉注射氨茶碱（氨茶碱250-500 mg加于10 ml生理盐水中），以加速