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循证课件整理 《循证医学》课件整理 ( 根据公共卫生学院孙奕老师课件整理 ) 绪论 循证医学 (Evidence - Based Medicine, EBM) 就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的 医疗措施。也就是利用对患者的随诊结果 ( 功能再建、疼痛缓解、重返工作岗位、对医疗的满意程度等 ) 对医疗服务 质量和医疗措施的投入效益进行评估的科学。 是最好的 临床研究证据 ( 核心 ) 与临床实践 ( 临床经验、临床决策 ) 以及 患者价值观 ( 关注，期望，需求 ) 的结合。 中国 Cochrane 中心于 1998 年在成都华西医科大学成立。 学习循 证医学的意义 ： 及时更新知识 、 节省时间 、 挽救生命 、 提供临床判断的依据 。 提供者：是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、各专业的临床学家、 临床统计学家、卫生经济学家和社会医 学家以及医学科学信息工作者，共同协作，根据临床医学实践中存在的某些问题，从全球年逾 200 余万篇的生物医 学文献中，去收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果 ( 证据 ) 为临床医生实践循证医学而提供证据。 应用者：为从事于临床医学的医务人员，包括医疗管理和卫生政策的决 策者，为了对患者诊治决策以及卫生管理 和政策决策的科学化，都应联系各自的实际问题，去 寻找、认识、理解和应用最佳最新的科学证据，做到理论联系 实践，方能取得最好的 结果。 循证医学实践的方法 ： 1. 确定临床实践中的问题 2. 检索有关医学文献 3. 严格评价文献 4. 应用最佳证据，指导临床决策 5. 总结经验与评价能力 循证医学与传统医学的差异 传统医学 循证医学 证据来源 动物实验和体外实验 零散临床研究和过时的教科书 临床研究 收集证据 不系统全面 系统全面 评价证据 不重视 重视 判效指标 实验室指标的改变，仪器或影像 学结果 ( 中间指标 ) 患者最终结果 ( 终点 指标 ) 治疗依据 基础研究 / 动物实验的推论 个人临床经验 当前可获得的最佳临床研究证 据 医疗模式 疾病 / 医师为中心 患者为中心 提问题找证据 循证医学实践的过程 1. 提出一个临床问题 ： 病人 、 干预措施 、 期望结果 2. 寻找最佳 证据 ：将临床问题转化为可用的检索策略；寻找适当的数据库资源；按所选数据库的规则输入检索策 略；浏览你所找到的文献，识别哪些你认为最好的证据。 3. 评价证据 ：有效性、重要性 4. 应用证据 ：将证据整合到具体的临床实践中 5. 效果评价 ：对循证实践过程从第一步到第五步的每一步的效果进行评价 如何提出问题 ① 提出临床问题的重要性 “提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。 循证医学证据的提供者 ( 研究者 ) 和应用者 ( 临床第一线的医生 ) ，提出问题的基本原则是一致的。 研 究的设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的 制定。 临床医生提出一个构建很好的问题可从七个方面对自己有所帮助： 1) 将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上 ( 病人角度 ) 。 2) 将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的证据上 ( 医生角度 ) 。 3) 可以帮助制定高产出的证据收集策略。 4) 形成一种有用的、回答问题时可采用的模式。 5) 转诊病人时，可使我们与同事间的交流更加清晰。  6) 教学时，可使学员更容易理解我们所教的内容，并形成终生学习的模式。 7) 回答这些问题时，我们的好奇心得以强化，我们的认知共振 (cognitve resonance) 保存下来了，有利于使我们成 为更好的、决策更快的临床医生。 ② 临床问题的来源 ： 病史和体格检查 、 病因 、 临床表现 、 鉴别诊断 、 诊断性试验 、 预后 、 治疗 、 预防 ③ 问题的种类和构建 ： 背景问题 、 前景问题 PICO ：制定检索策 略时应先将临床问题转化为逻辑组合问题，一般 可按 PICO 模式进行，即： 1) 问题的对象 (patient or population, 患者或人群 ) 。 2) 干预措施 (intervention, 如诊疗治疗方法 ) 。 3) 其他备选措施 (comparison, 即比较因素 ) 。 4) 结果 (outcome, 即干预措施的诊疗结果 ) 。 ④提出问题过程中的困难 ⑤ 从病人的角度考虑问题 ⑥ 确定问题的范围：应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题 证据及其来源 ① 临床研究证据的分类