外国医师来华短期行医申请审核表.doc

外国医师来华短期行医申请表 姓 名 性 别 近 期 照 片 出生日期 国 籍 （地区） 身份证件名称及编号 毕业院校 学 历 所学专业 拟聘用科室 申请执业时间 年 月 日至 年 月 日 联 系 地 址 联系电话 邀 请 或 聘 用 单 位 名 称及 单 位 地 址 专 业 技 术 工 作 经 历 医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用外 国 医 师 的 事 由 邀 请 或 聘 用 单 位 意 见 （签名、盖章） 年 月 日 审查、主管领导意见、厅长核批 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 厅 长 审 批 签字： 年 月 日 核准登记事项 姓 名 性别 国籍 (地区) 身份证件名称及编号 邀请或 聘用单位 核准执业时间 年 月 日至 年 月 日 许可证编 号 临床诊治权限 备 注 附件2-2 港澳台医师短期行医申请表 港澳台医师短期行医申请表 姓 名 性 别 近 期 照 片 出生日期 地 区 身份证件名称及编号 毕业院校 学 历 从事专业 拟聘用科室 申请执业时间 年 月 日至 年 月 日 联 系 地 址 联系电话 邀 请 或 聘 用 单 位 名 称及 单 位 地 址 专 业 技 术 工 作 经 历 医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用港 澳 台 医 师 的 事 由 邀 请 或 聘 用 单 位 意 见 （签名、盖章） 年 月 日 审查、主管领导意见、厅长核批 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 厅 长 审 批 签字： 年 月 日 核准登记事项 姓 名 性别 地区 身份证件名称及编号 邀请或 聘用单位 核准执业时间 年 月 日至 年 月 日 许可证编 号 临床诊治权限 备 注