廉哲勋-左主干.ppt

左主干病变介入治疗的策略、技巧及器械选择 青岛大学医学院附属医院 廉哲勋 内 容 左主干病变的概念和分类 左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症 对无保护左主干病变治疗的临床策略 左主干病变介入治疗的技巧及器械选择 左主干（LM)病变的概念 是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵膈放疗或医源性 LM病变的分类 按病变累及部位分 开口部病变 体部病变 远端分叉病变 按左主干的血液供应区域是否具有其它血管（如对侧侧枝循环，桥血管）提供血液供应分 无保护左主干病变（Unprotected left main disease,UPLM) 有保护左主干病变 左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症 有保护左主干病变 有保护左主干病变由于存在桥血管或侧枝循环的存在，其介入治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变 无保护左主干病变 对无保护左主干（UPLM） 病变治疗的临床策略 对UPLM病变治疗的临床策略 病变的复杂程度（SYNTAX积分的高低） 对UPLM病变治疗的临床策略 对冠状动脉右优势型患者，如果完全闭塞的右冠状动脉有重要的功能意义（非梗死相关血管），而PCI不能再通者，应选择CABG 对左优势型的UPLM病变进行介入治疗也需十分慎重 对UPLM病变治疗的临床策略 左室EF低(40%)合并多支病变者，应首先考虑CABG 若考虑支架置入应预先置入主动脉内球囊泵反搏(IABP)予以保护 对UPLM病变治疗的临床策略 如患者有进展性慢阻肺(COPD)而不能耐受外科手术或外科手术高危患者，对病变适宜者可考虑行PCI 对UPLM病变治疗的临床策略 五. 患者是否能耐受1年的双重抗血小板治疗 六. 术者的技术水平 七. 在合理的情况下尊重患者意愿和选择 左主干病变介入治疗的技巧 及器械选择 LM开口部病变（IIa适应症）病变特点 High degree of elastic recoil – stent High restenosis rate – drug eluting stent Inability to engage the guide and maintain position Various take-off angles from the aorta - conventional fluoro images makes precise placement difficult – special techniques Stenting: - May fail to cover the ostium – restenosis - May have excessive hang-out – difficult re-cannulation LM开口部病变（IIa适应症） 路径的选择 桡动脉或股动脉均可选择 投照体位： LM开口部病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变。通常在头位显示最清楚，根据在左冠窦内开口位置选择左右前斜和正位投照，尤其是短LM 导引导管的选择：不影响冠脉灌注、避免损伤血管为原则 可选择6F、7F，JL4.0、3.5或短头带侧孔导管，不要使用易深插的Amplatz左导引导管 导丝：选择软导丝，如BMW LM开口部病变（IIa适应症） 球囊导管的选择 选用小一规格的球囊充分预扩张 预扩张不满意可选切割球囊 操作技术要点： 导引导管轻柔操作，自然到位，使导丝无任何阻力的情况下通过狭窄病变 对开口部严重狭窄的病变，可采取导丝通过病变前，把预扩球囊负载于导丝上，一旦导丝通过病变，用球囊迅速对病变进行有效预扩张 LM开口部病变（IIa适应症） 支架定位 选择好最佳的投照体位 选择好支架近端位置的参照点—左主干开口下缘 支架需突出主动脉1-2mm，保证病变完全覆盖 支架的选择 支架大小的选择—血管内超声检查 支架种类的选择—支撑力好的支架(闭环结构、新一代合金平台支架等） LM体部病变（IIa适应症） 相对简单，器械选择和操作技巧与开口部病变相似 支架规格的选择—血管内超声检查 LM远端分叉病变（IIb适应症）--病变特点-- 血管内径粗，斑块负荷重，支架挤压时易移位 左主干内径与分支内径差别大，选择支架复杂化 左主干远端分叉多数是两分叉，三分叉和四分叉并不少见，使手术更加复杂化 左主干分支血管内径均较大，一旦受损可能会出现灾难性后果 LM远端分叉病变（IIb适应症）--策略选择的依据-- LAD和LCX开口是否受累 LM、 LAD和LCX血管直径 LAD和LCX之间夹角 LM远端分叉病变（IIb适应症） 导引导管的选择： 管腔足够大，同轴性、支撑力好 可选择6F、7F甚至8F导引导管，EBU、XB、XB