起重机告知书.doc

TSZS003－2003 特种设备 安装改造维修告知书 施工单位： XX安装有限公司 设备种类： 起重机械 施工类别： 安装 告知日期： 年月日 国家质量监督检验检疫总局制 TSZS003－2003 特种设备安装改造维修告知书 1施工类别 安装 主要施工项目 整体安装 设备种类 电动葫芦桥式起重机 设备类别 桥式起重机 设备级别 B 设备品种（型式） 电动葫芦桥式起重 设备名称 电动葫芦桥式起重机 设备型号（参数） LH 20/5-19.5 A5 设备代码 单位内编号 130320459 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 2013-3-5 2施工类别 安装 主要施工项目 整体安装 设备种类 钢丝绳电动葫芦 设备类别 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 3施工类别 安装 主要施工项目 整体安装 设备种类 设备类别 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 4施工类别 安装 主要施工项目 整体安装 设备种类 设备类别 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 施工现场负责人 电 话 现场技术负责人 移动电话 施工机构地址 工程设计单位 工程计划 施工日期 开始 工程总预算(万元) 土建 竣工 设备 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： （单位公章） 日期： 施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期： 安全监察机构意见 接受告知书人员： 日期： 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期： 分包单位 施工项目 分包单位名称 组织机构代码 提交的文件资料 序 号 文件资料名称 篇幅或页数 1 设备质量证明文件 2 安装图纸 3 施工方案 4 操作人员证件 5 特种设备制造许可证 现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓 名 身份证编号 持证作业 类别（方法） 级别（项目） 国家质量监督检验检疫总局制 －1－