2014年4月病案首页质量检查报告-太和医院.pdfVIP

2014 年4 月病案首页质量检查报告 为进一步加强病历内涵建设，规范医务人员病历书写行为，保证医疗 质量和医疗安全，提高病案信息上报质量，信息统计处近期组织病案管理 委员会成员及病案首页质控人员根据《太和医院病案首页质量管理办法》 对2014 年4 月份已归档病案按每个病区抽取5 份，共抽取270 份病案进行 了检查。全院平均得分97.06 分，较3 月份提高了2.24 分，说明全院临床 科室对病案首页质量关注度较前增强，希望能继续坚持。排名前三位的科 室分别是疼痛科、口腔科、肿瘤Ⅳ区，平均得分分别为99.9 分、99.8 分和 99.6 分；其中疼痛科的首页质量较上月提高明显（+4.28 分），是科室全 体同志共同努力的结果，对于病案回收人员发现的问题能够及时修正，病 案首页质量保持较好水平，值得大家借鉴学习。排名后三位的科室分别是 儿科Ⅱ区、骨科Ⅱ区、骨科Ⅴ区，平均得分分别为89.2 分、91.8 分和92.8 分，请高度关注，及时整改，以免影响对科室学科水平的客观评价。为避 免出现同类错误，现对出现的共性问题反馈如下： 1.病案首页基本信息填写不规范。 1.1 现住址填写不详细，未能精确到村或街道。 1.2 病人年龄填写与实际不符，如：未满周岁患者年龄填写为0 岁，却 未填写××月××天。 2.病案首页疾病信息不准确。 2.1 诊断符合情况错填，如：疑诊填写为符合。 2.2 损伤中毒的外部原因漏填。 2.3 病理诊断漏填。 3.病案首页签名信息不全。 普遍存在质控医师、质控护士不签名而采用打印的姓名信息或各级医 师签名字迹潦草、难以辨认；住院医师或主治医师栏填写为“无”；同时也 存在少数的代签现象。 4.病案首页其他信息漏填较多。 4.1 药物过敏、临床路径管理、单病种质量管理漏填情况较普遍。 4.2 死亡患者尸检漏填或错填，正确的填法为非死亡患者打横杠，死亡 患者填是或否。 4.3 患者安全漏填及患者重返情况漏填严重。 4.4 合理用药漏填、错填或填写不完整。 4.5 手术患者术后并发症、是否发生术后猝死、是否因手术并发症死亡、 是否发生围手术期死亡漏填或错填。 4.6 入重症监护室情况漏填或未如实填写等。 通过检查发现病案首页质量仍存在不少细节问题，今后需进一步加强 培训，持续改进医疗质量，提升医疗服务，排除医疗隐患、保证医疗安全。 改进措施： 1、将存在问题反馈至相应临床科室，限期整改落实。 2、医务处、质控办等部门加强督查力度，促进病历质量提高。 3、临床科室加强学习《病历书写基本规范》和《太和医院病案回收及 病案首页质量管理办法》等相关文件。 4、科主任、上级医生真正起到把关作用，对病历质量进行科室自查， 严格奖惩措施，落实到位。 5、病案管理委员会及病案首页质控人员加大督查力度，注重病历的内涵质 量建设，促进我院的病历首页质量不断提高。 附件１：2014 年4 月份各科室病案首页主要缺陷 附表1：病案首页质量检查综合情况汇总表 附表2：病案首页质量检查扣分情况一览表 附表3：病案首页质量检查得分情况汇总表 信息统计处 2014 年5 月4 日 附件1： 2014 年4 月份各科室病案首页主要缺陷 心内Ⅰ区 死亡患者尸检误填(1份)。 心内Ⅱ区 1、首页基本信息：身份证号漏填（1 例）。 2、首页签名信息：住院医师（1 例）、质控护士（1 例）漏签名。 3、患者重返情况漏填（1 例） 心内Ⅲ区 1、首页基本信息：身份证号漏填（1 例）。 2、首页签名信息：质控护士（5 例）、质控医师（4 例）漏签名。 3、单病种质量管理（2 例）填写存在逻辑错误，（纳入质控填“是”，未纳入原因填写 为“其他”，应打“横杠”）。 中医科 1、首页基本信息：现住址填写不规范，未能精确至村或街道（例），身份证号漏填（1 例）。 2、首页签名信息：责任护士（1 例）、质控护士（3 例）、质控医师（4 例）漏签名。 3、患者安全漏填（1 例）。患者重返情况漏填（1 例）。 4、死亡患者尸检漏填（1 例）