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铁道劳动安全卫生与环保 2010年第 37卷 2期 文章编号 ：1003—1197(2010)02—0059—03 事故轨迹交叉理论在某企业一起典型 工伤事故分析中的应用 杨 彦 。余金祷 (南车戚墅堰机车车辆工艺研究所有限公司，江苏 常州 213011) 摘要 ： 用事故轨迹交叉论理论对某机械加工企业 造成郭某左手食指骨折 。 发生 的一起典型工伤事故进行 了原 因分析 、制定纠正及 预防措施 。通过企业实践 ，杜绝 了此类事故 的发生 ，说 明 2 事故过程重现 事故轨迹交叉论对于指导事故 的预 防与控制 ，进行事故 按正常操作规程，操作人员卸刀时应该用左 原因调查等工作 ，都是一种极为有效的方法 ，值得在安全 手扶住刀柄 ，右手按 机床 内部的 TOOLRELEASE 管理实际工作 中广泛推广。 黑色按钮 (如图 1所示)释放刀柄 。 关键词 ： 安全管理 ；事故 ；工伤 ；事故致因理论 卸下刀 具后 ，应先 按住 TOOLRELEASE按 中图分类号 ：X928 文献标识码 ：B 钮 ，将新刀具装入 ，然后释放 TOOLRELEASE按 钮 ，换刀完毕。 1 事故简要经过 由于在此前维修更换此机床主轴皮带时，维 2006年 7月 21日5时 35分左右 ，某企业夜 修人员不慎将此机床 TOOLRELEASE按钮损坏 ， 班员工郭某在更换加工 中心丝锥 时，不慎将 导致 TOOLRELEASE按钮失去控制功能。但 国 POWERUPTESTART误 当作 TOOLRELEASE按 内买不到配件 ，且维修人员认为机床操作面板上 钮触动，从而造成机床换刀臂快速打到左手食指 ， 的TOOLRELEASE按钮 (如 图2所示 )具有 同样 图 1 TOOLRELEASE黑色按钮 收稿日期：2010~1．14；修订日期：2010~3．10 的功能 ，因此没有及时对此按钮进行维修。 作者简介 ：杨彦 (1982一)，湖北十堰人 ，助理工程师，硕士，从 事企业环境／职业健康安全体系管理。 59 铁道劳动安全卫生与环保 2010年第 37卷 2期 事故发生后 ，正在巡视的当班班长余某即赶 到现场 ，迅速按机床复位键 ，将伤者左手从机床取 下 ，并立即送往医院。经医院检查 ，确认左手食指 近节指骨骨折 ，后经劳动能力鉴定委员会鉴定伤 残程度为九级 。 经事后统计 ，此事故造成郭某损失工作 日60 天 ，工作损失计6000元 ，医药 费约7000元 ，合计