自闭症儿童行为检核表(低).docVIP

编号： 自闭症儿童行为检核表 （低 年 级 学 生 用） 张正芬 、王华沛、邹国苏编 基本数据 儿童姓名:_________________________ 性 别: □男 □女 生年月日:__-__年--____月_____日 实足年龄:____岁____月 就读学校:__________ 小学 年 班 班级型态:□普通班，□特殊班，□特殊学校(机构) 是否接受资源班的服务：□是，每周_____小时 □否 评量日期:____年____月_____日 填表者:_____________________________ 住 址:______________________________ ______________________________ 电 话:______________________________ 与儿童之关系: □师生 □父子 □母子 □其他:______ 目前口语能力: 完全无口语（一） □会仿说单字（二） □会主动说一些单字（三） □会主动说一些合宜的短句（四） □口语能力与年龄相符合（五） （填答者非家长时，以下资料请询问家长后勾选） 三岁前主要照顾者为：□父母 □祖父母等亲人 □保母 □其他 出生到三岁之间，是否有明显退步或退化的现象？□没有 □有，现象是 察觉有异状的年龄：约______岁 是否接受过鉴定：□是， □否（「否」者以下各题免填） 鉴定确切的年龄：约______岁 鉴定地点 (医院、学校等)：___________ 鉴定名为: 障碍程度: 自闭症 □智能障碍 □发展迟缓 □疑似自闭症 □其他,_________ 轻度 □中度 □重度 □极重度 □不清楚 是否兼有其他障碍: 没有 □有(□视觉障碍 □听觉障碍 □智能障碍 □自闭症 □癫痫 □其他___________） 教育部特殊教育工作小组印 中华民国九十年十月 问卷内容 填表说明：1.请针对学生 (贵子弟)最近半年来的行为表现，在「总是如此；经常如此 ；偶尔如此；从不如此」中圈选一项，「从不如此」右侧请勿填写。 2.务必请每一题都圈选，不要遗漏任何一题。 3.不需核计分数。 总 是 如 此 经 常 如 此 偶尔如此 从不如此 社会领域 沟通领域 行为领域 1. 会依照玩具（如，小车子、积木、海滩玩具等）的性质而有适当的玩法。------------------------------------- 0 1 2 3 □ 2. 会拿自己的东西 (玩具) 给别的孩子玩。--------------- 0 3 6 9 □ 3. 喜欢自己原地打转、绕圈圈或前后摇晃。--------------- 3 2 1 0 □ 4. 会突然没有理由的哭、笑或发脾气。------------------- 3 2 1 0 □ 5. 对生活作息或室内摆设的改变有强烈反应（如，打头、尖叫或咬人）。--------------------------------------- 3 2 1 0 □ 6. 对某些事物有异于常人的特殊偏好。------------------- 6 4 2 0 □ 7. 个人的内在能力中， 有某一方面特别突出的表现， 例如记忆、拼图或绘画。--------------------------------- 3 2 1 0 □ 8. 拿到任何玩具或物品，会坚持用相同的方式把玩（如，坚持排一直线或旋转等）。----------------------------- 6 4 2 0 □ 9. 对小动物感兴趣。----------------------------------- 0 2 4 6 □ 10. 喜欢一个人独处或自己玩。--------------------------- 6 4 2 0 □ 11. 会看别的孩子怎