2015年esc指南-非st段抬高型急性冠脉综合征的管理.pdfVIP

ESC2015 指南: 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 2015-08-31 09:09 来源：丁香园作者：Tylen Chen 字体大小 -|+ 关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS ）患者的诊断、风险分层、影像学检查和 心律监测的若干建议 1. 诊断和风险分层 （1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查 结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A ） （2 ）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查 看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。（I， B） （3 ）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R 、V4R 、V7-V9 ）。（I，C） （4 ）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A ） （5 ）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B） （6 ）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速 排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS ，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B） （7 ）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B） （8 ）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（Iib，B） 2. 影像学检查 （1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏）， 但仍然怀疑存在 ACS ，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有 创性的检查。（I，A ） （2 ）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。（I， C ） （3 ）如果心肌钙蛋白和 / 或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。（IIa，A ） 3. 监测方法 （1）建议持续监测心律，直到排除或确诊 NSTEMI。（I，C ） （2 ）建议将 NSTEMI 患者收入监护病房。（I，C） （3 ）对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建议行 24 h 心律监测或者 PCI。（IIa，C） （4 ）对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建议行至少 24 h 的心律 监测。（IIa，C ） （5 ）如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心 律监测（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状）。（IIb，C） 关于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血药物的若干建议 1. 如果患者持续表现缺血症状且无β 受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始β 阻剂治疗。 （I，B） 2. 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议持续使用β 受体阻滞剂。（I，B） 3. 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复 发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（I，C） 4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避 免使用β 受体阻滞剂。（IIa，B） 关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的若干建议 1. 口服抗血小板药物治疗 （1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg 以 及维持剂量为 75-100 mg/ 天，长期给药，与治疗策略无关。（I，A ） （2 ）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A ） 对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使 用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替卡格雷（180 mg 负 荷剂量，90 mg，bid）。（I，B） 对于接下来准备做 PCI 的患者，建议使用普拉格雷（60 mg 负荷剂量，10 mg/ 天）。 （I，B） 对于无法服用替