护理文书书写规范 Microsoft PowerPoint 演示文稿.ppt

护理文书书写规范 护理病历书写一般规则 1.记录内容客观、真实、准确、及时、完整。 2.各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝 黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 3.使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号应用正确。 5.按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签全名。 6.上级护士审查、修改和补充下级护士书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，保持原记录清晰、可辨。 7.一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。 8.因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9.使用规范汉字，简体字。 10.书写时间一律采用24小时制记录。 书写规范 一、体温单 1.楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。 1.1 入院日期：年份必须写4位数。 1.2 床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。 2.日期栏 3.住院日期栏 4. 手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，即在原来手术日后加“（Ⅱ-0）”，依次填写。手术（分娩）日数连续填写的术后第10天。 5. 42~40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时书写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致，手术不写时间。 5.1 转科由接收科室填写。 5.2 急诊科送病人直接入手术室者由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术“及时间。 5.3 私自离院、拒绝检测体温者护士可在体温单35℃下注明“外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。 6. 34~36℃栏：用蓝黑签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止是注明“停×××”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”，停止日期填写相应停用的措施或药物。35℃下用蓝黑色签字笔填写降温方式等。 7.体温曲线的绘制： 7.1 体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。 7.2 物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵栏内，如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。 7.3 入患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在互联记录中。 7.4 如体温和脉搏重叠时。 7.5 如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”（需低温计测者除外），相邻前后两次体温不需连线。 7.6 病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。 8.脉搏曲线绘制： 8.1 脉搏短绌的病人测量脉搏的同时测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间头尾相连。 8.2 心率大于180次/分的患者，其心率一律绘制于180次/分处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。 9.呼吸用数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。 10．总入液栏：按护理常规和医嘱要求，每24小时（7AM~次日7AM）统计一次总入量（包括输液、饮水、食物等），下夜班把数字（不写单位）填入前一日栏内。 11．排出量栏： 11.1 大便次数，如系灌肠后大便以“1/E”表示（分子记录大便次数），如灌肠前已解过大便则以“11/E”表示。大便失禁或假肛则用“*”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁）。如需记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量，如“2/500（g）”。 11.2 尿量：留置尿管病人以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。 11.3 量空白栏：记录各种引流量，一条引流管记录一栏，两条以上引流管则在药敏实验栏下填写。如“胸腔引流（左）/（右）”。 11.4 按医嘱统计24小时总量者，除在体温单上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。 12．血压栏： 13.体重栏：入院时如不能测量应注明“平车”或“轮椅”。住院期间暂不能测量应注明“卧床” 14．药敏试验栏：根