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特种设备现场安全监督检查原始记录表 （锅炉） 被检查单位名称 　 检查设备类别 □单位安全管理 █锅炉 □压力容器 □电梯 □起重机械 □场（厂）内机动车 □游乐设施 □索道 □气瓶充装 □其他： 使用证（牌照）号或设备注册代码 　 设备出厂 编 号 　 设备使用场所(位置） 　 检查项目 名称或编号 工作见证记录及发现问题 1.在岗作业人员是否具有有效证件　 　 2.是否有使用登记证，是否在检验有效期内　 　 3.液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视 　 　 4.安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记，或者水封管是否被堵塞　 　 5.压力表是否有有效的检定证书或标记　 　 6.温度计是否有有效的检定证书或标记　 　 7.仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致　 　 8.是否按规定装有相关保护装置和报警装置　 　 9.水位、压力、温度是否在允许范围内　 　 10.是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符　 　 11.是否发现漏气、漏水现象　 　 12.是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）　 　 13.是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理 14.是否有水（介）质化验记录 15.是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况 检查人员： 年　　 月 　　 日 特种设备现场安全监督检查原始记录表 （电梯） 被检查单位名称 　 检查设备类别 □单位安全管理 □锅炉 □压力容器 ■电梯 □起重机械 □场（厂）内机动车 □游乐设施 □索道 □气瓶充装 □其他： 使用证（牌照）号或设备注册代码 　 设备出厂 编 号 　 设备使用场所(位置） 　 检查项目 名称或编号 工作见证记录及发现问题 1现场作业人员是否具有有效证件 　2是否有安全检验合格标志，并按规定固定在电梯的显著位置，是否在检验有效期内 　 3　安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置 　 4　电梯内设置的报警装置是否可靠，联系是否畅通 　 5　呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效，指示是否正确 　 6　防夹装置是否可靠 　 7自动扶梯和自动人行道入口处是否有安全开关并灵敏可靠　 　 　8是否有有效的维保合同，确认维保作业人员能否按合同及时抵达电梯使用地点 　 9是否有维保记录　 　 　10维保周期是否符合规定 　 检查人员： 年　　 月 　　 日 特种设备现场安全监督检查原始记录表 （安全管理） 被检查单位名称 　 检查设备类别 ■单位安全管理 □锅炉 □压力容器 □电梯 □起重机械 □场（厂）内机动车 □游乐设施 □索道 □气瓶充装 □其他： 使用证（牌照）号或设备注册代码 　 设备出厂 编 号 　 设备使用场所(位置） 　 检查项目 名称或编号 工作见证记录及发现问题 1是否建立安全管理机构或专兼职管理人员　 　 2　是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度 　 　3是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录 　 4　是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好 　 5　所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内，检验报告中所提出的问题是否整改 　 6所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记录　 　 7抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内　 　 8　是否有特种设备作业人员培训记录 　 检查人员： 年　　 月 　　 日 特种设备现场安全监督检查原始记录表 被检查单位名称 　 检查设备类别 □单位安全管理 □锅炉 □压力容器 □电梯 □起重机械 □场（厂）内机动车 □游乐设施 □索道 ■气瓶充装 □其他： 使用证（牌照）号或设备注册代码 　 设备出厂 编 号 　 设备使用场所(位置） 　 检查项目 名称或编号 工作见证记录及发现问题 1许可证是否在有效期内，发生变更是否按规定及时办理变更手续　 　 2是否超范围充装　 　 3相关作业人员资格证件是否有效，人员数量、项目是否符合许可要求　 　 4质量体系中的主要责任人员是否满足许可条件要求　 　 5抽查质量管理体系文件是否及时修订　 　 　6抽查使用的法规、规范、标准是否齐全并现行有效 　 7抽查充装活动记录的填写是否齐全　 　 8抽查气瓶安全技术档案是否完整，归档管理是否规范　 　 9主要充装设备、设施是否符合许可条件　 　 10检验检测设备、仪器、仪表是否满足要求　 　 11是否有必要的泄漏报警和自动切断装置　 　 12充装活动使用的压力容器、压力管道等设备是否办理使用登记率并有有效的定期检验合格报告