缺血性脑卒中降压的原则及要点.doc

缺血性脑卒中降压的原则及要点 2007-12-14 16:49:33 　 北京大学人民医院??孙宁玲 ????心脑血管疾病是引起死亡的主要原因，其中高血压作为一个重要的危险因素参与心脑血管事件的发生。在我国的高血压患病人数已愈1.6亿，在一级高血压水平的死亡病例中，致死性脑卒中占44％。1997年我国因脑血管病死亡者已跃居首位，脑血管病的患病人数约300余万。我国的29个省市自治区脑血管病流行病学调查表明，高血压是脑梗死的首要危险因素之一，其发病率是心肌梗死的5倍。因此、积极努力的将血压控制到目标血压水平对于预防脑卒中的发生及脑卒中后合理的治疗在防止再卒中的发生极为重要。 ????过去的几十年中脑卒中后是否应当降压？如何进行降压？一直存在着争议。在脑卒中后降压药物的选择是重要的，同时脑卒中后降压治疗时间的选择也是非常关键。应该说脑卒中后控制高血压是预防脑卒中再发生的最重要的策略之一。近期的研究提示，对脑卒中的预防效果，主要取决于有效的血压控制，各种药物和方案之间虽有一定的差别，如利尿剂与钙通道阻滞剂减少脑卒中的作用比ACE抑制剂要好一些，但差别均在10％上下。 一、降压治疗对脑卒中的一级预防作用 ????降压治疗的最终目标是阻止血管病变的发生发展和降低心血管事件的发生率和死亡率。在对老年收缩期高血压的大型临床试验中发现，采用钙离子拮抗剂积极长期的达标降压治疗，可以使脑卒中的风险下降42％、冠心病的风险降低26％、心力衰竭的危险下降29％、所有心血管的危险降低31％。同时在近期公布的国际临床试验结果中发现钙离子拮抗剂、ACEI这两类药在降低老年收缩期高血压的效果较好。 ????目前已完成的3个大型临床试验（HPOE Study－ACEI（雷米普利〕与安慰剂比较的试验，NORDIL Study---钙离子拮抗剂（地尔硫卓缓释片）与传统的降压药（β受体阻滞剂）的比较试验，LIFE Study－－ARB（氯沙坦）与β受体阻滞剂（阿替洛尔）的比较试验发现：在降低心脑血管事件下降方面，ACEI，ARB及钙离子拮抗剂在降低血压的同时与对照组比较还可以进一步降低脑卒中发生分别为32％，25％及20％。体现出其明显的降压以外的脑器官保护作用，特别是对一些高危老年高血压人群的获益则更大。 ????目前，ARB、ACEI及Ca2拮抗剂在体内及体外的试验均已证明它不仅能很好的降低血压，在标准ACEI治疗的基础上加上血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）治疗后可以进一步的改善颈动脉和主动脉的扩张性，改善内皮功能，纠正血管的结构及功能的异常，降低脑血管事件的发生及死亡。对老年收缩血压的降低及脉压的改善已作为血压调整的一部分，需得到临床上的充分重视。血管结构及功能的改善在降低心脑血管病的发生及死亡上具有一定的意义。 二、脑卒中后的降压治疗可以获益 ????脑卒中后致残率很高，反复脑卒中发生则可加速卒中后的死亡。因此脑卒中后积极控制心血管危险因素对防止再卒中的发生极为重要。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高（如＞180／105mmHg），应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。在病情稳定后应把血压控制在约160／100mmHg。ACE抑制剂和噻嗪类利尿剂合用可降低脑卒中复发率。在陈旧性脑卒中患者中降压获益的临床试验证据是充分的。中国的脑卒中后降压治疗研究（PATS Study），始于1995年，为一项随机、又盲、安慰剂对照试验，研究纳入5665例患者，平均年龄60岁。均为有过脑卒中或一过性缺血发作（TIA）史的患者，随机采用利尿剂（吲达帕胺2.5mg／d）降压治疗或安慰剂，分析终点为致死及非致死脑卒中的发生率。此研究历经3年，研究结果显示：3年首发致死性及非致死性脑卒中的发生，安慰剂组12.3％，而吲达帕胺组9.4％，相对危险为0.71（P=0.0009）。此试验提示：有脑卒中或TIA史的患者使用利尿剂吲达帕胺2.5mg/d可使血压下降，减少致命及非致命脑卒中的发生率29％，在预防脑卒中再发的过程中取得很好的效果。同时2001年完成的国际多中心培哚普利防止复发性脑卒中研究（PROGRESS）也是一项脑卒中后降压治疗预防再卒中的试验，PROGRESS试验入选6105例有脑血管病史的患者（其中中国1520例），随机用ACEI（培哚普利4mg／d）部分加吲哒帕胺压控2.5mg或安慰剂治疗随访4年，结果显示，治疗组降低28％再卒中的危险(P＜0.001）。在对PROGRESS试验的分析中发现，脑卒中后单独使用培哚普利，可使血压下降5／3mmHg，再卒中危险降低仅为5％，当加吲哒帕胺2.5mg联合应用后，血压降低12/5mmHg，使再卒中的危险降低至43％，从而提示脑卒中后血压降的低一些，预防再卒中的获益会