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关于征集特定规格故障轮胎的邀请-国家质检总局缺陷产品管理中心.doc
轮胎故障信息表
样本提交形式：□实物 □照片 □视频 □其他______
轮胎提供人（使用者）信息 姓名 证件类型 证件号码 联系地址 邮编 联系电话 手机 E-mail 驾龄 装配车型信息 整车制造商名称 生产日期 车辆识别号码（17位VIN号码） 车型 年款 车辆行驶里程 (公里) 轮胎信息 （相关信息识别方法见附件） 轮胎制造商名称 购买日期 装车日期 轮胎使用里程 (公里) 轮胎规格 DOT号码及生产周次 安装位置 □左前 □右前 □左后 □右后 □备胎 故障现象 □裂纹 □鼓包 □漏气 □爆胎 □其他：________________ 异常操作记录 □冲击 □碾压 □腐蚀 □无 道路状况 □较好 □中等 □较差 维修索赔记录 其他描述 由轮胎问题引发的交通事故信息 是否发生碰撞事故 □是 □否 是否起火 □是 □否 受伤人数 死亡人数 具体情况描述
以下由管理中心填写（附管理中心联系方式） 调查表
收到日期 编号 国家质检总局缺陷产品管理中心
地址:北京市海淀区知春路4号 邮编:100088
电话:010 传真: 010网址:
附件：轮胎标识识别方法
大部分轮胎产品在胎侧标注了该轮胎的相关识别信息，请按以下图示位置查询相关信息并完成上表：
例：
规格：
DOT编号及生产周次：
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