南京市儿童医院颅骨凹陷性骨折临床路径.docVIP

颅骨凹陷性骨折临床路径颅骨凹陷性骨折（ICD-10：）行颅骨凹陷骨折整复术（ICD-：02.0根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 临床表现： 病史：多有头部外伤病史 （2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤 （3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷 （4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。 辅助检查： 头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度 （2）头颅CT扫描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常 (3) 血常规 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度cm需行凹陷骨折整复术较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度cm,同时存在局灶症状或引起颅内压增高者，需行凹陷骨折整复术较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症 3.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术 4.合并脑损伤或凹陷面积大，致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术 5.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创骨片清除术 6.手术风险较大者，需向或家属交待病情如不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察 7.对于严密观察保守治疗的，如出现颅内压增高征象应急诊手术。 第一诊断符合ICD-10：颅骨凹陷性骨折当同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。当患者不进入路径。 必需的检查项目： 血常规、尿常规血型； 凝血功能肝肾功能、血电解质、血糖感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）心电图、胸部X线平片；头颅CT扫描根据患者病情，建议选择的检查项目： 颈部CT扫描、X线平片； 腹部B超按照。麻醉方式：全 2.手术方式：颅骨凹陷骨折整复术 3.手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料颅骨固定材料等 4.输血：手术失血情况决定 （九）术后住院恢复4天。 1.必须复查的检查项目：血常规根据患者病情建议可选择的检查项目：头颈部MRI胸腹部X线平片腹部B超、肝肾功能、血电解质 3.术后用药： （十）出院标准。 1.患者病情稳定，切口愈合良好生命体征平稳 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加 3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：）行颅骨凹陷骨折整复术（CD-9-CM-3： 02.0 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：天 病史采集，体格检查 完成病历书写 上级医师查看患者，制治疗方案，完善术前准备 相关检查 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 重点医嘱 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 主要护理工作 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 完成护理记录 遵医嘱给药 生活护理 术前指导 病情变异记录 (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. 医师 签名 时间 住院第3日 （手术日） 住院第4日 （术后第1天） 住院第5日 （术后第2天） 主要诊疗工作 安排手术 术后观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 临床观察神经功能恢复情况观察切口敷料情况 上级医师查房 完成病程记录临床观察神经功能恢复情况伤口换药，观察口敷