接诊记录模板.doc

模板1 ：反流性食管炎 浅表性胃炎 主观资料： 反酸，胃痛半月。 患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。 客观资料： 一般情况可，大小便正常。 辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。 评估： 反流性食管炎 浅表性胃炎 处置计划： 1. 吗丁啉片 2片 口服 1日2次 胃达喜片 2片 嚼服 1日3次 泮托拉唑肠溶片 1粒 口服 1日3次 2. 清淡饮食 模板2 ：反流性食管炎 主观资料： 反酸、烧心半月 半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。 客观资料： PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎 反流性食管炎 3.评估：浅表性胃炎 反流性食管炎 4.处置计划： 1. 奥美拉唑胶囊