课件病历书写基本规范与管理制度.docVIP

PAGE PAGE 1 病历书写基本规范与管理制度 —、临床科室： l、严格按照《山东省医疗护理文书书写规范》规定的格式和内容书写门(急)诊病历和住院病历。 2、负责本科室病历质量(包括基础、环节和终末质量)的检查把关。 3、上级医（护）师应指导及检查下级医（护）师（士）病历的书写，及时进行修改、补充、签名。 4、结合本专业的特点，为新进科进修医（护）师（士）、实习医（护）师（士）等讲授病历书写课程。 5、参加医院统一组织的病历质量检查、评审活动。 二、病案室、统计室： l、参加医院统一组织的病历质量检查活动。协助临床科室病历自查。 2、负责病历首页医疗信息的计算机录入、并保证其录入的准确性、完整性。 三、医疗部、门诊部、护理部 1、负责有关病历书写、管理，检查等制度的制定和修改。 2、负责对住院病历进行基础、环节和终末质量的全程监控。 3、负责对各类医护人员进行有关病历书写和管理的培训、指导。 4、病案质量检查人员负责抽查出院病历质量并进行评分，及时通知病房医师检查病历。 5、监督指导病案室、统计室工作。定期对住院病历进行质量检查，及时将检查结果汇总，上报有关领导，反馈各临床科室。 6、负责优秀病历的评选工作。 四、医院病案质量管理委员会：负责全院病历质量管理中重大问题研究，督促医疗部、临床科室病历质量管理工作。 附：1、病历书写规范 2、护理文书书写基本要求及格式