肺栓塞病例分享.ppt

* 诊断：急性大面积肺栓塞 高危 肺梗死不除外 紧急治疗： 自CT室直接转入ICU，呼吸机辅助通气 遵家属要求抗凝治疗：低分子肝素钙0.7ml ，即刻皮下注射 观察患者无好转，复查心电图:心率48次/分，RBBB并Ⅰ°AVB 病情继续恶化，呼吸、心率、血压大幅度下降，将呼吸机模式CPAP改为IPPV(低潮气量，小PEEP），多巴胺升压，强心，补液，除颤治疗 当日发病后约2小时抢救无效，临床死亡。 经验教训： 1、对静脉血栓症早期征兆认识不够 2、早期处理不当 3、没有建立会诊中心，没有及时请示专科医师 指导诊治 4、节假日期间，值班医生对静脉血栓症的诊治 经验不足，过于自信，易忽视 DVT-PTE诊断流程图（讨论） 疑似DVT 疑似PTE 深静脉Ｂ超　　　　　凝血相　D－dimer　血气　EKG 确诊 并除外PTE 超声心动图（心、血管） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 CTPA 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 确诊 　　 抗凝　　　　　　　　　　　　　　分型 　　　　　　　　　高危　　 中、低危 　　　　　　　　　　　　　　通知会诊中心（R 、C、ICU） 　　　　　　　　治疗（溶栓、抗凝、介入、手术）　 急症处理 立即CPR： 紧急溶栓： 阿替普酶（艾通立）：放置门诊药房 50mg+溶剂50ml/支 负荷量10mg，静注 40mg 2小时静脉泵入 疗效判定 症状、体征好转 监测生命体征逐渐正常 用药后两周复查超声、CT肺动脉造影均 明显改善或痊愈 无效并有出血倾向：请相关专科医师会诊（呼吸、心血管、ICU） DVT-PTE的预防 DVT-PTE的预防 低分子肝素： 激活抗凝血酶 ，阻止促凝血酶原激酶释放 术前2小时及术后低剂量应用，0.3-0.4ml，1次/日，皮下注射，5-7天 预防静脉血栓效果略好于肝素 更少发生创伤处血肿（骨科…） 颅脑外科是否应用有争论 肝素类药物一览 药物 剂量 间隔时间 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （依诺肝素） or 1.5 mg/kg 每日一次 Tinzaparin 175 U/kg 每日一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (体重50 kg) 每日一次 （磺达肝素） 7.5 mg (体重50–100 kg) 每日一次 10 mg (体重100 kg) Nadrpparin 0.4-0.6ml 每日一次 （那曲肝素） DVT-PTE的预防 华法令： 2.5mg-3mg/日，口服 达到理想抗凝效果约需1-2周 其它：不推荐使用 低分子右旋糖酐 阿司匹林 氯吡格雷 Thanks for your attention ! 术后一直卧床，床上活动少，穿弹力袜（后自行脱去）。 2009.1.16（术后第三天）血糖明显升高31.02mmol/L，急查血K ﹢ 3.4mmol/L Na﹢154.7mmol/L，血渗透压368mosm/L，神志模糊。诊为：糖尿病高渗非酮性昏迷，立即给予大量补液，胃管内补水，胰岛素对症治疗 2009年1月20日（术后第七天） 晚呼吸急速、胸闷、口唇发绀，监测：RR 28次/分，HR 90-100次/分，SPO2 91% 吸氧后症状缓解，夜间RR波动在26-28次/分之间， SPO2波动在96-98%之间 予低分子右旋糖酐静点，急查血糖 11.5mmol/L，血K ﹢ 3.8mmol/L Na﹢144.2mmol/L，血渗透压328mosm/L 持续面罩吸氧，症状稍好 2009年1月21日（术后第八天）突然呼吸困难，面罩吸氧血氧饱和度88% 查体：血压80/50mmHg，呼吸40次/分，神志清楚，口唇紫绀，双肺呼吸音清，未闻明显干湿罗音，心率120次/分，心律