休克病人的护理(-49).ppt

休克病人的護理 黃玉純 前言 1773年法國醫生拉杜蘭(LeDran)描述槍傷病患的臨床表徵所用的 事實上休克並不是一個疾病的名詞，而是由許多不同原因所引起的生理病理變化 身體的循環系統無法維持細胞的灌流及功能的需要 休克造成的最終結果是：細胞膜功能喪失、細胞代謝異常及細胞的死亡 原則 首要是確認出休克 休克定義是：「器官的灌流以及組織的氧化不足」 找出可能的休克原因 受傷的機轉是最重要的線索 心臟生理學 心輸出量=(心率)X(心博容積) 心博容積=Stroke volum 三大因子：前負荷、收縮力、後負荷 心臟生理學 前負荷 靜脈回流容積、靜脈的容量(capacitance)、容積狀態、靜脈壓與右心房壓之差距 心臟收縮力 除了心臟本身的收縮力，根據史大林法則(Starling’s Law)，若是血液回流到心臟的減少，心臟的心肌纖維伸長不足收縮力也受影響 後負荷 全身(尤其是週邊)的血管阻力 休克的症狀與徵象 共通性 血壓下降:收縮壓降至90mmHg MAP降至60mmHg 其他 心跳加快 四肢冰冷 意識狀態改變 尿量減少(尿量低於20ml/hr，會因腎循環不足而造成急性腎小管壞死) 代謝性酸中毒 休克注意事項 單純腦部受傷不會造成休克 出血是最常見的休克? 休克的種類 低血容積性 心因性 散佈性 神經性(脊髓)、敗血性、過敏性、血管迷走神經反應 低血容積性休克 導致循環血量降低 出血(hemorrhage)、燒傷(burns)及脫水(dehydration) 因外傷導致之低血容積性休克，多半為出血所引起 低血容積性休克 血液流失 重大創傷、腸胃道出血、主動脈瘤破裂、 手術、瀰漫性血管內凝血(DIC) 血漿流失 燒傷腹內液聚積、營養不良、嚴重皮膚炎、DIC 晶體流失 脫水(如熱衰竭，糖尿病酮酸血症)、長期嘔吐、腹瀉、鼻胃管引流 出血的生理病理反應 代償 血管收縮(皮膚、肌肉、內臟) 主要是要保存腎臟、心臟以及腦部 頻脈是最早的徵兆 細胞會轉換成無氧呼吸 再灌流傷害(Reperfusion injury) 出血的處理 處理：首重增加前負荷 血管昇壓劑是禁忌 輸入晶體溶液，若無法有效改善則輸入Fresh whole blood, packed RBC, FFP, Platelet 或使用代用血漿直到取得血液 血漿與晶體流失 血漿流失 白蛋白、新鮮冷凍血漿、 hetastarch等合併晶體溶液 晶體流失 使用等張或低張食鹽水以及必要電解質 初級評估 認出休克 嚴重休克：血行不穩定、皮膚、腎臟、中樞神經的灌流不足 氣道與通氣處理後 早期徵兆 頻脈以及皮膚血管收縮 病患的皮膚冰冷同時合併頻脈，先假定他是休克，除非後來證實他不是 年齡與心臟 心跳與年齡的關係： 嬰兒大於160次/分 學齡前約140次/分 青少年前約120次/分 成人約100次/分 年長的病患需小心： 心臟對於出血的反應差， 使用藥物(beta-blocker….) 心律調節器。較好的徵兆是脈博壓會變狹窄。 血比容/血色素，不可靠，尤其是在出血不久後。血比容正常無法排除大量出血。 區分各種休克 出血性 非出血性 受傷部位在橫膈膜之上，可能有心臟鈍傷或是張力性氣胸 適當的病史 仔細的理學檢查 選擇部分的實驗室檢查 中心靜脈壓、肺動脈導管、胸部X光、骨盆X光、超音波 在做檢查時，不要影響復甦術的進行 出血性休克 外傷病患最常見的休克原因 大多數的非出血性休克病患都會合併一部分的出血性休克的成份。 只要休克徵候出現，立即當出血性休克處置 同時要找一找有沒有其他的原因引起的休克 心包填塞、脊椎受傷、心臟鈍傷…等等 非出血性休克 心因性休克 心肌功能異常，心臟鈍傷、心包填塞、氣體栓塞，很少見的同時合併心肌梗塞等原因。 胸部鈍傷應給予長時間的心電圖監視，CPK或是核醫檢查沒有幫忙。 超音波對於心包填塞以及瓣膜受傷很有幫忙 若懷疑心臟鈍傷則應給予中心靜脈壓監測。 心包填塞可能的徵象：頻脈、心音不清楚、頸靜脈怒張、低血壓、對於溶液復甦反應不佳。 心因性休克 心臟無法壓縮足夠的血液循環，維持適當的組織灌流 低血容積性休克病人也可能產生心因性休克，因冠狀動脈灌流降低及心肌缺氧 最後導致心肌抑制(myocardial depressant factor, MDF)及乳酸釋放 心肌梗塞、瓣膜閉鎖不全、心律不整 心因性休克 阻塞性情況 血流機械性阻塞，如心包填塞(若懷疑則CVP及緊急心臟超音波)及壓力性氣胸 心包填塞的徵象：頻脈、心音不清楚、頸 靜脈怒張、低血壓、對於溶液復甦反應不佳。 可能產生低血容積性休克，因治療性利尿劑的使用或組織間隙水種所引起 (心臟幫浦活動不足及靜脈鬱血