浙江省综合医院等级评审标准学习（五院课件）1.pptVIP

（1）现场抽查使用科室登记在设备台帐的在用医疗设备3种（2010年前购置）（建议选择生命支持和高风险医疗设备），每1种检查两台。现场检查设备是否能正常开机、各项主要功能是否正常工作、安全报警功能是否有效，另外呼吸机再重点检查氧电池是否有效，除颤仪再重点检查后备电池、打印纸。 （2）如果发现有一台被检查设备在没有标明待修和报废情况下，而不能正常开机、部分主要功能不能正常工作、有部分安全报警功能失效的均为完好率不合格。 （3）如果发现使用科室登记在设备台帐上的在用医疗设备并在使用登记上是有正常运行记录的，而实际上没有在使用科室使用的也认为完好率不合格。 全部85项 必须达标77项 迎检准备至少80项，以备检查时剔除 按评审规定，二类指标如不能达标，则评审不能通过。 三级医院检查时，二类指标主要由行政组专家进行检查。 部分质量安全指标，由相关专科组专家检查，最后汇总。 第三部分 技术水平 医院等级 自选专科数 内科 外科 总数 内科 外科 疾病达标标准 技术达标标准 手术达标标准 二级乙等 5 2 2 3×10例 3×10例 3×10例 共5个专科，必须至少4个专科达标 所有专科，必须是医院已设立独立专科的临床科室 内科疾病的诊断必须是本院独立诊断 诊断所依据的实验室检查和辅助检查内容必须是本院已开展的项目 疾病的治疗必须是本院独立开展的诊疗项目所完成。 内科操作技术必须是本院独立开展的项目 开展的操作技术如果属于技术准入要求的项目，要提供准入证明 开展的操作技术必须有相应的收费项目（依据） 操作技术所需要的医疗设备和仪器必须是本院已拥有的 外科手术必须是本院独立开展的手术 外科手术的诊断必须有符合诊断标准的检验、检查、病理报告作为依据 主刀医师必须是本院的正式在编医师 主刀医师必须符合手术医师资质与手术等级的准入要求 开展的手术必须有相应的收费项目（依据） 体现技术水平的病历绝对不能造假 评分指标 共五大部分，284项，每项包含若干条要点，每条要点3分 检查方法以现场检查和台账资料检查相结合 带“*”号的要点，按照PDCA循环法整理台账，备查 模拟案例 现场检查 现场询问 台账检查 检查方法 台账资料与实际工作相符 台账资料与员工询问相符 实际工作员工知晓 模拟演练体现实际工作 体现质量持续改进（PDCA） PDCA 循环的概念： 又称戴明循环、戴明环；PDSA cycle ; PDCA cycle 是一个持续改进模型， 它包括持续改进与不断学习的四个循环反复的步骤， 即： 计划（Plan）、 执行（Do）、 检查（Check/Study）、处理（Act）。 戴明循环有如下三个特点： 1、大环带小环。如果把整个企业的工作作为一个大的戴明循环，那么各个部门、小组还有各自小的戴明循环，就像一个行星轮系一样，大环带动小环，一级带一级，有机地构成一个运转的体系。 2、阶梯式上升。戴明循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分问题，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就提高一步。到了下一次循环，又有了新的目标和内容，更上一层楼。 。 P（Plan）--计划，通过集体讨论或个人思考确定某一行动或某一系列行动的方案，包括5W1H； D（Do）--执行人执行，按照计划去做，落实计划； C/S（Check/Study）--检查或学习执行人的执行情况，比如到计划执行过程中的“控制点”“管理点”去收集信息，“计划执行的怎么样？有没有达到预期的效果或要求？”，找出问题； A（Action）--效果，对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或着模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个PDCA循环。 阶段 步骤 主要办法 P 1、分析现状，找出问题 排列图、直方图、控制图 2、分析各种影响因素或原因 因果图 3、找出主要影响因素 排列图，相关图 4、针对主要原因，制定措施计划 回答“5W1H”为什么制定该措施(Why)？达到什么目标（What）?在何处执行（Where）？由谁负责完成（Who）？什么时间完成（When）？如何完成（How）？ D 5、执行、实施计划 C 6、检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图 A 7、总结成功经验，制定相应标准 制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度 8、把未解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环 戴明循环的步骤和方法 53 建立院科两级质量管理组织 （1）医院至少设立下列管理委员会：医疗质量管理委员会√ 、医疗安全管理委员会√、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会√、药事管理委员会、病案管理委员会√、输血管理委员会√、设备管理委员会√等 查文件 （2）医院应设立学术委员会、伦理委员会 查文件及活动记录 （3）