21例胆总管探查术后1期缝合治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 21例胆总管探查术后1期缝合治疗体会 朱卫民 马云明 李婧婧（苏州工业园区娄葑医院普外科 江苏苏州　215021） 【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）14-0156-02 【摘要】目的 通过对本科21例患者的总结，探讨胆总管切开一期缝合的可行性及疗效。方法 胆总管切开探查，取石钳取石或胆道镜检查取石、左右肝管及胆总管下段无残余结石。胆总管间断缝合表面腹膜覆盖创面，于 Winslow 孔处置负压硅胶管一根引流。结果 胆总管切开探查 21例中，术后无腹痛，无胆汁渗漏，恢复良好18例，平均住院时间8天。术后发生胆漏3例中，胆汁渗漏量 24小时50～100ml为2例，经腹腔持续引流后 3～7 天后痊愈。再次开腹T管外引流1例。结论 胆总管切开探查术后一期缝合具有创伤小，患者痛苦小，恢复快的优点，但是需严格掌握手术适应证。 【关键词】 胆总管切开 一期缝合 胆瘘 胆道探查 胆总管探查术后放置T管引流一直为胆道外科的诊疗常规[1]。但放置T管可能出现多种并发症，如T管脱出、胆道感染、水电解质失衡、拔管困难、T管压迫致胆瘘、肠瘘等，为患者术后护理等方面带来一些不便。国内外已有成功采取胆总管一期缝合的报道[2]，但在病例选择及效果判断等方面尚未取得理想的一致意见。我院普外科2009年1月至2011年12月共实施 21 例胆总管一期缝合手术，现对其临床资料进行回顾性分析，进一步探讨了该手术的可行性及临床意义。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组21例均为胆总管结石或合并胆囊结石择期开腹手术。其中男9例，女12例。年龄32～70岁，平均46岁。术前均经B超或CT或核磁共振检查明确诊断。21例中行胆总管切开取石17例，胆囊切除胆总管探查阴性 4 例。 1.2 方法 采用气管插管静吸复合全麻或连续硬膜外麻醉，经右上腹经腹直肌纵行直切口剖腹手术。初次手术者常规切除胆囊，所有患者均纵形切开胆总管前壁探查取石，保证切口平直，长1～2cm，取尽石后彻底冲洗胆管，胆道探条探查左右肝管及 Vater 壶腹通畅（下端至少能通过5mm胆道探条或12号导尿管），胆道镜检查左右肝管及胆总管下段无残余结石，胆总管下段通畅，Oddi括约肌扩张收缩良好。取12号导尿管置于胆总管，生理盐水冲洗至冲洗液清亮。胆总管切口用5～0可吸收缝线全层间断缝合，针距边距均为1.5mm左右，以无胆汁渗漏为宜，再间断缝合胆总管浆膜层，温氏孔处置一胶管引流，观察3～4天, 根据引流情况决定拔管时间。术后除常规抗炎外连续使用山莨菪碱，维生素 K3两天预防 Oddi 括约肌痉挛。 1.3 结果 胆总管切开探查21例中，术后无腹痛，无胆汁渗漏，恢复良好18例，平均住院时间8天。术后发生胆漏3例中，胆汁渗漏量24小时50～100ml为2例，经腹腔持续引流后3～7天后引流逐渐减少后痊愈。术后胆汁持续引流量大于100ml,并渐继发胆汁性腹膜炎 1例，术后第3天再行开腹胆总管切开术，T管外引流后12天痊愈出院。 2 讨论 2.1 胆总管切开探查是一种常见的手术，传统的方法为胆总管切开探查放置T 管，以利感染胆汁的引流，但放置 T 管需要长期带管亦有一些弊端（1）给患者带来痛苦，增加了费用，延长了住院时间。（2）由于胆汁内含有大量电解质、胆盐，大量丢失可造成电解质紊乱[3]，肠道消化功能减退，甚至损害肝功能，不利于术后康复，对老年及肝功能不良者影响更大。（3）T管存在早期撕脱的危险，造成胆汁性腹膜炎，往往需再次手术。（4）易并发感染。（5）T管夹管后放置时间过长，作为异物又加快胆石的形成。此外胆管内本身有一定的压力正常为2Kpa，可维持胆汁的生理流向，防止十二指肠液反流而致的胆道感染。而 T 管引流后改变了胆汁的动力学，从而促使胆石形成。 2.2 经本组21例的临床观察，作者认为胆总管下端通畅，无残余结石是保证手术成功的关键。我们认为胆总管切开探查术后一期缝合存在如下绝对适应证：（1）胆总管探查阴性者。相对适应证胆总管直径ge;0.7cm，防止术后胆管狭窄；（2）胆总管结石诊断明确，排除肝内胆管结石、肝外胆管压迫、胆管畸形狭窄，胆总管下端通畅；（3）胆总管结石容易取出，胆总管内无明显炎症，无充血水肿症状；（4）无糖尿病及低蛋白血症。禁忌证：（1）肝内胆管结石，肝内外胆管泥沙样结石；（2）急性化脓性胆管炎；（3）并发急性胆源性胰腺炎者；（4）胆总管狭窄需T管支撑者，胆总管不通畅者；（5）恶性肿瘤；（6）多次探条探查，乳头水肿较重，胆道镜下持续观察 oddi 括约肌无扩张收缩者。