接诊记录的书写范例.ppt

接诊记录的书写范例 夏各庄镇社区卫生服务中心 接诊记录的书写范例 问题描述将问题表中的每一问题依序号逐一以“S-O-A-P”的形式进行描述： S：代表病人的主观资料(Subject Data)：主观资料是由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等，医生的主观看法不可加入其中，要求尽量用病人的语言来描述。 O：代表客观资料(Objective Data)：是医生诊疗过程中观察到的病人的资料。包括体检所见之体征、实验室检查、Ｘ线等检查的资料以及病人的态度、行为等 接诊记录的书写范例 A：代表评估(Assessment)：评估是SOAP中最重要、也是最困难的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其它问题的关系、问题的轻重程度及预后等。 P：代表计划(Plan):计划也称与问题相关的计划，是针对问题而提出的，每一问题都有相应的计划。包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。 接诊记录的书写范例 举例说明 问题1：糖尿病 表1 POMR中的SOAP书写范例 S：乏力、多尿2个半月。既往有消化性溃疡史，父亲患有糖尿病，母亲死于脑卒中。 O：身高175cm，体重62.5kg、血压18.6/12.0kPa(140/90mmHg) 尿糖(＋＋＋)，空腹血糖8.9mmol/L(160mg/dl) A：根据以上资料，该病人可解释为成年型糖尿病，但应排除其他原因引起的糖 尿。本病可能并发多种感染、动脉硬化、肾脏病变、神经病变、酮症酸中毒等。 接诊记录的书写范例 P：诊断计划 ①测定尿糖、尿酮体②测定血糖、血脂、血酮体③检查眼底④检查尿常规、肾功能 治疗计划 ①糖尿病饮食②体重监测③使用口服类降糖药物④使用胰岛素(在应激、感染等情况下使用)⑤注意皮肤护理，防止感染⑥定期监测血糖、尿糖 接诊记录的书写范例 病人指导 ①介绍有关糖尿病常识 ②避免加重糖尿病病情的各种因素(包括饮食、心理因素) ③介绍控制饮食的方法和意义 ④预防或减少并发症发生的措施（如注意个人卫生） ⑤注意血糖控制，帮助病人学会自查尿糖 ⑥介绍使用降糖药物的注意事项 ⑦对子女进行血糖、尿糖检查 ? * * ? *