新农合按病种临床路径定额限额付费管理.ppt

柳州市卫生局基层医疗卫生管理科 柳州市新农合管理中心 实施意义 是新农合支付改革的重要内容，也是我市推进医药卫生体制改革工作重大举措，是缓解群众看病难、看病贵问题的一项新探索。通过实施新农合按病种临床路径定额限额付费工作，探索建立适合我市的按病种付费管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，促使医疗机构规范临床诊疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗，充分发掘医院管理潜力及行业自律，着力控制医疗成本，进而有效控制群众医疗费用，减轻群众医疗负担，以在保证医院能正常运营和发展的情况下，达到为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，使患者及医院获得双赢的目的。 什么是按病种临床路径定额限额付费管理 新农合按病种临床路径定额限额付费方式，是指新农合定点医疗机构按照卫生行政部门确定的病种临床路径治疗规范为参合人员提供医疗服务，完成全程治疗的医药费用按定额限额标准由定点医疗机构包干使用，新农合基金、农村医疗救助基金和患者三方按定额限额标准及有关规定比例分担。如医药费用超出定额限额标准的，超出部分由定点医疗机构承担；实际发生的医药费用低于定额标准的，仍按定额标准结算。 卫生行政部门确定的病种临床路径治疗规范，主要是指国家卫生部出台的病种临床路径治疗规范。对国家卫生部暂未出台临床路径治疗规范的病种，可由定点医疗机构结合自身服务能力，参照国家卫生部病种临床路径治疗治疗规范，制定拟实施临床路径管理的病种治疗规范，以及测算全程治疗费用，经卫生行政部门审核通过，新农合经办机构与定点医疗机构协商确定实施细节后，纳入新农合按病种临床路径定额限额付费管理。 按病种治疗临床路径确定的定额限额费用标准，是指定点医疗机构为患者按照相应疾病的临床路径、临床技术操作规范和标准化诊疗方案实施住院治疗的全程医药费用。对出院后仍需定期或不定期复查的病种，可由新农合经办机构与定点医疗机构协商，确定复查有效时限和费用水平，纳入定额限额费用标准管理。 定点医疗机构为患者制定的相应疾病的临床路径、临床技术操作规范和标准化诊疗方案，原则上应在新农合用药目录、诊疗项目目录和耗材目录内制定，治疗药物应优先选择国家基本药物和自治区纳入基本药物管理的药品。对治疗过程中必须的、超出新农合用药目录、诊疗项目目录和耗材目录的项目，经定点医疗机构向患者参合所在地的县级新农合经办机构申请批准，并上报市级新农合经办机构备案后，可纳入制定的临床路径治疗规范。 卫生行政部门已经下文明确病种临床路径定额限额费用标准的，定点医疗机构和新农合经办机构按照确定的费用标准及补偿方式、比例等进行结算。卫生行政部门尚未明确病种临床路径定额限额费用标准的，由新农合经办机构与定点医疗机构协商确定。 定点医疗机构对参合患者开展诊疗服务时，应优先选择按病种临床路径定额限额付费方式开展诊疗服务。在开展诊疗活动前，应与参合患者签定按病种临床路径定额限额付费协议书，明确病种、临床路径项目、可能退出临床路径的情况、新农合定额限额付费方式等内容。如患者因病情变化不适宜继续采用按病种临床路径定额限额付费方式，定点医疗机构应及时向患者说明病情，签定退出按病种临床路径定额限额付费协议书，重新按照新农合传统支付方式进行费用结算。 纳入按病种临床路径定额限额付费管理的病种 （一）国家卫生部公布有明确临床路径的病种； （二）自治区确定纳入重大疾病保障范围内的病种； （三）农村儿童“两病”病种； （四）国家卫生部暂未公布有明确临床路径，定点医疗机构结合自身诊疗资质和诊疗条件，申请纳入按病种临床路径定额限额付费管理且通过卫生行政部门临床路径申请，并与新农合经办机构达成协议的病种。 定点医疗机构的确定 定点医疗机构的范围：具有保障病种诊疗资质和诊疗条件的柳州市各级新农合定点医疗机构（含结核病诊疗机构），均可作为纳入按病种临床路径定额限额付费管理的定点医疗机构。自治区和柳州市已下文明确病种定点治疗医院的，按照自治区和柳州市文件执行。 定点医疗机构的确定：各级新农合定点医疗机构结合自身诊疗资质和诊疗条件，制定病种的临床路径及费用核算标准，报卫生行政部门审核。卫生行政部门协调组织医学专家及新农合经办机构人员进行病种临床路径及费用核算标准审核。审核通过后，由卫生行政部门向定点医疗机构出具审核通过意见书。定点医疗机构持审核通过意见书到当地新农合经办机构进行备案，并在新农合信息管理系统设置病种的补偿参数后，即可作为新农合按病种临床路径定额限额付费管理定点医疗机构开展医疗服务。 卫生行政部门明确指定有病种定点医疗机构的，其他医疗机构不得申报同一病种实行按病种临床路径定额限额付费管理，继续采用新农合传统支付方式进行费用结算。 定点医疗机构办理流程 柳州市范围内新农合定点县级和县级以上医疗机构，以及市本级新农合定点县级以下医疗机构，向市