椎管内麻醉神经并发症.ppt

椎管内麻醉后神经并发症的防治 欧阳文 中南大学湘雅三医院麻醉科 主要内容 一、新近报道的罕见病例 二 、重新审视椎管内麻醉 三、椎管内麻醉后神经并发症病因分类 四、常见神经并发症及临床表现 五、预防及治疗 一、新近报道的罕见病例 We present a case of persistent cortical blindness after a test dose of bupivacaine was administered into an uneventfully placed thoracic epidural catheter. Anesthesiology 2010; 112:493–5 二、重新审视椎管内麻醉 椎管内麻醉曾被推崇应用到胸科及颅脑手术 全麻几乎替代了椎管内麻醉 椎管内镇痛具有独特的利于术后恢复的优势 全面衡量椎管内麻醉的利弊 更新适应证与禁忌证 更新适应证与禁忌证Miller’s 7th Contraindications： patient refusal inability to maintain stillness . raised intracranial pressure, brainstem herniation. Relative contraindications ： coagulopathy skin or soft tissue infection at the proposed site ; severe hypovolemia; lack of anesthesiologist experience. preexisting neurologic disease is not usually based on medical criteria but rather on legal considerations. 三、椎管内麻醉后神经并发症病因分类 以剖宫产手术为例: 1、主要由孕妇本身因素引起，这些因素可能与分娩有关，也可能是一些同时发生的与分娩、麻醉无关的病理因素 2、完全由麻醉因素引起。 3、手术及体位 4、由孕妇本身因素和麻醉手术因素共同起。 Incidence of Epidural Hematoma, Infection, andNeurologic Injury with Epidural Anesthesia A total of 1.37 million women received an epidural for childbirth. with risk estimates as follows: Epidural hematoma, 1 in 168,000; deep epidural infection, 1 in 145,000; persistent neurologic injury, 1 in 240,000; transient neurologic injury, 1 in 6,700. Anesthesiology 2006; 105:394–9 1、孕妇本身因素 某大学医院对于1957年至1983年8年间总共23827例分娩调查发现，产后神经功能异常的发生率在硬膜外麻醉为1：276，在全身麻醉为1：289，二者相差无几，说明硬膜外和全麻后出现的这些神经功能异常是由分娩因素而非麻醉因素造成。 Bademosi等的回顾性研究 对 1966-1976年10年间Ibadan大学医院34例产后麻痹的病人进行了回顾性研究，其中的29例在1-2年能完全康复，其余5例病人出现了永久性的瘫痪。作者与该项调查的主要作者取得联系证实所有34例病人均未接受硬膜外或蛛网膜下腔麻醉，因此排除了锥管内麻醉造成5例病人永久截瘫的可能性。 对这些潜在的风险保持警惕，对安全实施产科麻醉有以下三个方面的作用 A.促进对所有产科病人在麻醉前病情估计、产后访视过程中进行有效的神经病学检诊。 B.帮助对原有神经系统病变的病人选用神经阻滞以外的麻醉镇痛方法以避免纠纷。 C.对麻醉实施过程中严格无菌，精确操作，避免损伤，起到警示作用。 实施椎管内麻醉时，应慎重考虑以下情况 1.胎头对下行跨跃骨盆边缘的腰骶神经的机械压迫； 2.盆腔内髂血管发出的上行向低位脊髓供血的动脉受压； 3.孕妇脊柱及脊柱内血管畸形； 4.孕妇已有的影响到中枢神经系统的感染或肿瘤形成。 胎头对腰骶神经的机械压迫 脊髓供血 85％的人阿达姆基维支动脉在T9到L3水平起源上行对大部分脊髓供血，而起源于髂内动脉的分支相对纤细，其损伤不会引起脊髓永久性的缺血损伤。15％的人阿达姆基维支动脉起于中到上胸段水平（平均为T