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糖尿病肾病(DN) 第六讲 主讲：李运新教授（沈阳虹桥肾病医院首席专家） DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现，是DM致残、致死的重要原因 1型DM约有40％死于DN尿毒症；2型DM中 DN发生率约20％，其严重性仅次于心脑血管病 在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾 移植的1/3；在我国，人数也占相当大的比例 DN的发病机理(一) 尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境 因素相互 作用的结果 遗传因素： 有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞 中有33－83％发生DN 而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有 10－17％ 发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因 多态性可能有关联 DN的发病机理(二) 代谢紊乱 A 1. 高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增 厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率(GFR) 下降 速度快； 2. DCCT已证实血糖控制良好者发生微血管 病变少 ; 3. 也有证据表明，用醛糖还原酶抑制剂可防 止 DM发生DN DN的发病机理(三) 代谢紊乱 B 脂代谢紊乱 高胆固醇(TC)可促进GFR的下降速度和肾小 球硬化的发展。有证据显示，降低血TC 后可使尿蛋白的排泄率减低 C 高血压 促进肾小球硬化的发生与发展，有原发性高血 压家族史的DM患者发生DN危险性增加3倍 血压昼夜节律失常对DN发展有重要影响，夜间 血压不降可使GFR下降速率加快 DN的发病机理(四) 肾脏血液动力学改变 在DN发展上起重要作用 在DM一开始就可以有肾脏增生肥大，但组 织结构尚无异常，此时已有肾血浆流量增 多，肾小球毛细血管内压增高，肾小球滤 过率增高20－40％。 肾小球高滤过与DN的 形成和发展显著相关 DN的发病机理(五) 肾脏血液动力学改变 已有证据显示，降低肾小球毛细血管内压和 高滤过可延缓DN的形成与发展，引起肾小球高滤过的原因 1)高血糖 2)高蛋白摄入 3)肾体积增大，致滤过面积增大 4)血管活性物质如血 管紧张素Ⅱ(AⅡ)、内皮素(ET)、NO、心 钠素、胰岛素样生长因子(IGF)以及伴随出现的胰高血糖素及生长激素增高等 DN的发病机理(六) 肾脏血液动力学改变 肾小球毛细血管内压增加，可导致肾小球系膜细胞和基质增加，滤过膜的负电荷减少，孔径增大，毛细血管通性增加，开始漏出小分子白蛋白 但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加 但因细胞溶酶体酶被激活，可致尿N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再进一步发 展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿 发展至肾功能不全 DN的发病机理(七) 细胞生长因子 由于DM时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部 细胞生长因子的改变，而在DN发生发展中起一定 作用，例如：转化生长因子β(TGF-β)、 胰岛素样 生长因子(IGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、 AngⅡ,ET(内皮素)和前列腺素等 可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细胞增殖、肥大和胶原合成，最终导致肾小球硬化 DN分期(一) 第一期 肾增生肥大高滤过 已诊断DM GFR↑↑ 肾体积增大(B超) GFR130ml/min 第二期 肾组织有改变 DM 2－5年 GFR 肾增大，基底膜增 临床无症状 ↑20－40％ 厚，系膜区扩大 (尿白蛋白的排汇正常) 第三期 隐匿期(早期) DN DM5－10年 微量白蛋白 1/5患高血压 (微量白蛋白尿) (20-200μg/ 视网膜病变↑