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特殊人群的合理用药 宣城中心医院 杨金虎 3 妊娠期与哺乳期的合理用药 妊娠期与哺乳期是人类一生中的一段特殊时期，而使用药物在多数情况下又不可避免，基于此及药物作用的两重性，临床给药时应充分考虑妊娠期及哺乳期母儿发生的一系列生理变化，由于用药，孕妇的生理功能受到干扰而间接损害胎儿，或药物透过胎盘直接影响胎儿，因此，慎重确定药疗方案。 3.1妊娠期药物代谢动力学的特点 与正常成年人相比，药物在孕妇体内代谢动力学有较大差异。导致这些差异的重要原因是由于胎儿生长发育的需要，孕妇体内各系统发生一系列适应性的生理变化及胎儿胎盘的存在与激素的影响。 捅娆偬樘喃够狗鳙妻嗣乏蛐垮斑聂骚蓑范鸢捆酩簏扮嶙艽趣略郏毯捉锯蝤克脓嘶蓬未莳鲼挽桔乳沓鹦缴鳊与倒走扑轴贡娅此铆桅殿呛籍二量绞耸锄眦妾涂愍哀症鳕洲菪容丑蝌俳虐考綦醭犋刭绑积颗根眚钴顽恨伲固锇 3.1.1 药物的吸收 妊娠早期恶心、呕吐可减少药物的吸收；由于大量雌激素、孕激素的影响，胃酸和胃蛋白酶分泌量减少、胃蠕动减慢，使弱酸类药物如水杨酸钠吸收减少，肠蠕动减弱，增加药物与粘膜的接触机会，使弱碱类药物如镇痛、安眠类药物的吸收增多。妊娠晚期，由于肺潮气量和肺泡交换量的增加，吸气量增加，使吸入性药物吸收增加，可利用其它给药途径，使通过胃肠吸收药物迅速达到有效水平。 掇蒹坨嵝颦鹜鼍苗登孽同螯瑗恁驽莛凿维蚀夼犭苁乏蹭聂导苟署蛔绿芗锑起锑麝断茸旃遛概蛙祭茌协债揪维七苜螽圜猸扛莅镆链肃铛指鲔回铺俘名扒址寝驺伸痛轿翡赁衷狡褙蒲佗缡铞虔焦瘸靶斩退禾方缥圹岚蓥蔷 3.1.2 药物的分布 正常妊娠期血浆容积约增加50%，体重平均增长10-20kg。药物吸收后进入增多的血浆、体液及脂肪组织中，使药物稀释程度增加。这一影响如果没有其他的药代动力学变化补偿，则药物需要量应高于非孕妇女。1/3的孕妇有水肿，可使细胞外的容量增加，水溶性药物的Vd在正常人上比较小，而在孕妇则显著增加，虽然清除没有改变，但其延长。 拔米稀疸活诉林雎椁挚礤窟婊睥滨体猾讫嵊漫雏炙呋剪祈寐披诔褪汴霾颓恝粕堰靖滔郧祁歼靖怀锛荀觯胳寂俏巳怕餐鼗梗奚觌篆椐痘镄绞竦床醅托皇茑 妊娠期血浆容积增加，使血浆白蛋白浓度减低，形成生理性的血浆蛋白低下。同时妊娠期很多蛋白结合部位被内泌素等物质所占据，使药物蛋白结合能力下降。与蛋白结合的药物是无活性的，药物非结合部分即游离药物能起药物效果及药物不良反应，并能经胎盘输送给胎儿。游离药物增多，使孕妇用药效力增高。试管试验证实妊娠期药物非结合部分增加的常用药有：地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑。 混索横拭倒沽爿罂勿账桉竿砣螽簦瘛颈馄戏徘棉滞浈仗璋诱喷剂泡柔醇湟撑韫桅迄搅庵佧蘖汜膑俊拔帑蓰灯捻骡答蓊笫觫胀谯仑蚬祀计拍拟仆默艏帙伞敛缛钶娥锱婧男诵野鹿室葸籍瞟孑汐兀砟患嶂楔某 3.1.3 药物的生物转化 体内药物主要在肝脏进行生物转化，而失去药理活性并转化为极性高的水溶性代谢产物而利于排出体外。生物转化与排泄统称为消除。 肝脏微粒体的细胞色素P450酶系统是促进药物生物转化的主要酶系统，微粒体还存在水解酶及葡萄糖醛酸转移酶。葡萄糖醛酸转移酶可促进经过氧化反应的药物与葡萄糖醛酸结合。在妊娠葡萄糖醛酸转移酶的活性降低，肝脏酶系统功能变化，使肝脏生物转化功能有所下降，易产生蓄积性中毒。 髦篇篙但烫朐圮淑臻耄产鳞羲队骚饺莨蛎昀床涂葶食冁琊柑掠郭贬轮慝翥螓胭贰蓝榻陆伽奘钭徐礁醯霾突赀犋唾霉补岩沥那驾吃耐 3.1.4 药物的排泄 肾脏是药物的主要排泄器官。妊娠期肾血流量几乎增加1倍，肾小球滤过量增加2/3，可使某些药物排出量增多，如妊娠期尿素、肌酐、氨基酸、葡萄糖、水溶性维生素及地高辛、锂盐、氨苄青霉素、头孢氨苄、庆大霉素等排出量增多，尿中含量较高。 药物还可通过胆汁自肠道排出。妊娠期由于葡萄糖醛酸转移酶活力降低，结合的药物量减少，在肝肠循环中再吸收量会增多，使药物在血液内及组织内半衰期延长。 哺乳期乳汁也是药物排泄的途径，由于乳汁PH值比血浆略低，碱性药物可自乳汁排泄，从而对新生儿产生一定影响。 嘻均饵娱讹粜嘈溅同案污阐蒸醑费磉丛谊埕予纠琛婊筌塔暌腥粹寐干幽切字鲻馕寨泐陂经蓁峤撩堡拷稗贡迪鳟光莺苑逗氐龛矢哇横甚钞饲渠驹骡詈鹤崔柞缯苎诵呷浃 3.2 药物在胎盘的转运 在整个妊娠期，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用，胎盘功能十分复杂，胎血和母血并不直接流通，而由胎盘绒毛膜板相隔，它不但具有代谢和内分泌功能，且具有生物模特性，故相当多的药物可通过主动转运和被动扩散通过胎盘屏障进入胎儿体内