个人情报开示申请书 - 様式1-1.pdf

【様式１－１】 個人情報開示申請書 [電気通信事業・金融業等] 株式会社 エヌ・ティ・ティ・ドコモ御中 西暦 年 月 日 貴社が保有している私の個人情報について以下のとおり開示を申請します。 ドコモご契約電話番号 印 契約者名 ※法人の場合は代表者名もご記入の上、押印願います。また下記委任事項にもご記入願います。 契約者住所 連絡先電話番号 生年月日 西暦 年 月 日 回答書送付先 ご契約者住所 請求書等送付先住所 ※いづれかに○を付けて下さい。 ・ （契約者本人宛に送付します） （契約者本人宛に送付します） ドコモホームページ ドコモインフォメーション ドコモショップ等へご来店 申請書のお取り寄せ方法 ※いずれかに○を付けて下さい。 からダウンロード ・ センターへお電話 ・ 店 委 任 事 項 （注）必ず契約者本人がご記入下さい。 私が契約している ― ― 番に係る個人情報の開示申請を行うことを下記代理人に委任します。 印 契約者氏名 ※法人の場合は代表者名もご記入の上、社印を押印願います。 代理人氏名 ※法人名義の場合は部署名・ご担当者名（フルネーム）を記載願います。 代理人住所 〒 － 代理人連絡先電話番号 （ ） ― 希望 情報項目 （○印を付けて下さい） ●お客様の基本情報 ・電話番号（FOMA、mova等） ・契約者氏名、契約者住所、契約者電話番号、生年月日、連絡先名、連絡先電話番号 ●請求書等送付先等に関する情報 基本項目 ・請求書等送付先の氏名、住所、連絡先名、連絡先電話番号