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批准文号: 字( )第 号 计划生育技术服务机构校验申请表 计划生育技术服务机构名称: (章) 地址 邮编 联系电话 登 记 号 法定代表人: （签章） 主要负责人： 申请日期： 年 月 日 中华人民共和国国家计划生育委员会制 上级主管部门 意见 负责人签字： （部门印章） 年 月 日 校验审查组 意见 签字 年 月 日 校验机关意见 经办人： 负责人签字： （部门印章） 年 月 日 校验结果（划√） 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓原因： 不符合《计划生育技术服务机构设置标准》 评审不合格 未参加评审 备注