冠状动脉慢性闭的介入治疗冠状动脉慢性闭塞的介入治疗.pptVIP

第2类为超滑导丝，用于处理闭塞段扭曲、成角、次全闭塞或微血管丰富的病变，术者利用其通过性较好的特征采用钻过技术钻过病变。 * * 冠状动脉慢性闭塞的介入治疗 1、慢性闭塞的定义 慢性完全闭塞病变（CTO）指冠脉造影时病变处完全闭塞，无前向血流充盈远端血管。所谓慢性通常是指闭塞时间＞３个月的病变。 根据是否存在前向血流，可将其分为慢性功能性闭塞（前向血流，TIMIｌ级）和慢性完全性闭塞（ＣＴＯ）（前向血流 TIMIＯ级） 一般情况下，ＣＴＯ病变远端的心肌得不到充足的血供，即使有丰富的侧支循环，也相当于存在９０％的狭窄，仅能维持心肌静息时所需。因而，患者在活动时可出现心绞痛、心功能不全等临床表现。在侧支循环不充分的冠脉，易发生左室重构、室壁瘤和缺血性心肌病等改变。 开通慢性完全闭塞的血管益处 （１）提高左心室功能，有心绞痛或心肌缺血症状的ＣＴＯ患者，ＣＴＯ开通后７个月，左心室射血分数从６２％增加到６７％。 (２）改善临床症状，ＣＴＯ成功开通后６—３６个月，心绞痛缓解率为６９％一８７％。 （３）显著改善生存率。 （4）成为其他血管潜在的侧枝血液供应来源。 CTO的病理生理改变 ＣＴＯ病变管腔内由不同程度的粥样斑块和血栓构成，每种成份所占的比例取决于闭塞的时间和机制。以血栓成份为主者见于斑块破裂造成的急性闭塞后；而以粥样斑块成份为主者见于慢性进行性狭窄所致的闭塞。 微通道 ＣＴＯ病变可以有通过病变的微通道，而且随着阻塞时间的延长存在新生微通道的可能性会增加。这些微通道可以增加指引导丝通过的机率，但当通道连至血管外膜的时候也会给导丝过带来障碍。 CTO时闭塞段内都有微通道的存在，而在造影时却看不到这种微通道的存在。因为造影剂的分辨率在250um，而闭塞血栓内形成的微通道的直径在100-200um，这是某些次全闭塞病变显影的基础，微通道的存在也是通过介入打通闭塞血管的病理生理基础。 影响成功开通慢性完全闭塞病变的主要因素 ①冠脉阻塞时间。随着时间的延长，闭塞局部纤维组织增多，钙化加重及负性重塑等病理变化使的导丝不易通过病变，从而降低ＰＣＩ治疗成功率。 ②阻塞类型。功能型闭塞病变由于有残余通道存在利于导丝通过，因而其成功率（７６％）较绝对闭塞病变（５８％）高 ③闭塞血管断端的行态。逐渐变细的锥形或鼠尾状断端较易成功，而钝圆或齐头闭塞者，导丝不易沿真腔通过病变。 ④桥侧枝是阻塞血管近端通过其网状分支与该血管阻塞远端血管之间形成侧枝循环，其存在往往提示闭塞时间较长，多大于６个月，尤其是侧枝形成水母头样改变时，导丝通过困难，且易造成桥侧枝闭塞而影响血管远端血流造成急性心肌梗死。因此，大多数学者认为桥侧枝的存在是介入治疗失败的预测因素。 ⑤阻塞病变长度。病变越长，介入治疗难度越大。 ⑥阻塞近端血管分支情况。ＣＴＯ病变起始段有分支时导丝易误人分支，故其成功率３２％低于无分支者８３％。 ⑦其它，如细小冠脉病变，钙化病变以及桥血管病变的病变成功率较低。 CTO病变介入治疗的导管选择 导管的正确选择是手术成功的基础，除应考虑到CTO本身的特点外，还应考虑主动脉根部宽度、冠状动脉开口的位置和方向等因素。一般来说，７Ｆ或８Ｆ指引导管支撑力好，适合于CTO病变。 一般来说，RCA CTO 病变选择Ａmplaz 0.75-1.5的指引导管，LAD CTO选择 XB EBU Ａmplaz 1.0-2.0的指引导管。LCX 选择Ａmplaz 1.0-2.0、EBU指引导管 CTO 病变的导丝选择 通常CTO病变导丝头端的硬度特性可以用“克”来表示，这是指指引导丝头端折弯所需要的力量，标准的软导丝通常小于1克，中等硬度的导丝在1-3克，而3克以上的导丝都称为硬导丝。 目前，临床常用的导引导丝有2类。 第1类是缠绕型导丝。其中，尖端逐渐变细的锥形导丝主要适用于近端纤维帽较厚、存在钙化、闭塞段附近有边支与齐头闭塞的病变，术者利用其锥形尖端和具有一定硬度的特点，采用穿透技术穿透病变。此外，尖端直径粗细一致的Miracle系列导丝也是可供选择之一。 对于近端纤维帽较厚、存在钙化而闭塞段内扭曲成角的CTO病变，可结合应用上述两类导丝，即用锥形导丝“扎”穿纤维帽，再用超滑导丝“钻”过病变，或可将这一技术组合形象地比喻为“组合拳”技术。 目前常用的导引钢丝为：Pilot（超滑 引导钢丝） 50、150、200。 Miracle （非亲水涂层的缠绕型导丝）3.0、4.5、6.0、12。 Conquest，Cross IT XT系列，分为100、200、300、400。 Crosswire NT 系列导丝。 CTO 病变的球囊选择 球囊的选择主要考虑通过性问题，一般选择Ruiji