内科护理病例文书书写质量分析与对策.docVIP

精品论文 参考文献 内科护理病例文书书写质量分析与对策 倪晓东 陈清军（合肥市第二人民医院 安徽合肥 230011） 【摘要】目的 提高内科护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法 抽查神经内科2012年1至6月的78例在架病历护理文书，分析其中发现的书写问题并采取有针对性的措施。结果 护理文书书写质量出现问题的主要原因是护理人员书写不规范,重视不足,法律意识薄弱。结论 我们应增强法律意识，学习书写标准，提高护理文书书写质量，以符合卫生部《病历书写基本规范》的规定。 【关键词】 体温单 医嘱单 护理记录单 质量控制 护理文书包括体温单，医嘱单，护理记录单等。在新的《医疗事故处理条例》明确规定，患者有权复印医嘱单，护理记录等相关资料。护理文件是住院病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律依据及举证依据[1]。由于护理人员专业知识，文化程度，文字表达能力等方面的差异，书写中难免出现偏差和疏漏。 1.资料和方法 根据《病例书写基本规范》明确规定，在2012年对我科的护理文件书写质量进行抽样检查，共抽出病历78份。逐一进行对照，找出体温单，医嘱单，护理记录单中存在的书写缺陷，进行缺陷统计和质量分析。探讨干预的对策和方法。 2.结果 体温单中存在的主要缺陷：BP 体重 大小便漏记8份，占10.2 %。T ，P绘制不及时或与原始记录不符6份，占7.6%。楣栏页数漏填3份，占3.8%。医嘱单中存在的主要缺陷：漏签字6份，占7.6 %。医嘱漏执行1份，占1.2 %。护理记录不及时2份，占2.5%。护理记录缺乏连贯性3份，占 3.8 %。书写不规范2份，占2.5%。量化内容不具体5份，占 4.6 %，护理记录没有根据医嘱要求书写内容2份，占2.5%。 3.缺陷原因分析 3.1 体温单 书写标准是：体温单眉栏项目填写齐全,T P R曲线绘制准确，及时，美观，与原始记录相符，各种时间填写规范。分析缺陷的原因可能为： 3.1.1 护士在绘制T P R时注意力不集中，致绘制错误与原始记录不符，眉栏项目区域眉栏项目填写不全或不规范。字迹不清或涂改，漏项。连线不规范，页面不整齐。 3.1.2 病人私自外出，造成T P R不能按时测量，当病人返回时又没有及时补测，而发生缺如。 3.1.3 体温绘制区域日期填写不规范,如在当页中跨年或跨月,未按要求填写年，月；出入院时间填写不规范,如未按一字一格填写或竖破折号未占用两格等 3.1.4 漏绘降温后的体温,如高热患者物理降温后的体温,未绘制在体温单上。未按要求绘制发热患者的体温,如体温超过38.5℃,要求每4h绘制1次。 3.1.5 每天大便次数漏记或不规范,未按医嘱要求填写出入总量等。 3.2 医嘱单 书写执行标准是：执行医嘱准确，及时，认真核对后签字。分析缺陷原因可能为： 3.2.1 在医嘱核对后，又重新修改医嘱，容易造成医嘱执行单，巡视单等未及时更改而发生问题。 3.2.2 医嘱执行后未及时签名或代签名；涂改、胶粘、刀刮、字迹潦草。 3.2.3 医生开好的临时医嘱，未在床头巡视卡上添加本组液体，易造成拔针后才发现一组液体漏执行。 3.2.4 病人搬床后，输液瓶贴上的床号未及时更换造成液体输入给其他病人的错误，造成该病人漏输液体。或者更改后的床号过小、不清晰，也造成病人药液漏执行。 3.3 护理记录单 书写标准是：护理记录内容完整，及时，准确，客观，真实。体现病情的动态变化和连续性。分析缺陷的原因主要有： 3.3.1 记录过于简单，无护理措施及结果或者患者有不适问题采取的护理措施及措施后的效果等均未及时在护理记录单上体现。护士应将观察所得用生动，具体，确切，真实的文字进行记录。使人看到记录犹如看到病人[2]。另外，护理人员专科知识缺乏，无专科特点，如脑出血患者无肢体肌力记录等。 3.3.2 临时用药未记录或记录不规范或医嘱与记录不一致。特别是遇到重大抢救时，由于人手少抢救结束补记录时出现漏记录，记录与医生不符，也会在医疗纠纷中起争议。 3.3.3 护理记录未能体现病情动态变化，未能随病情变化及时记录，记录缺少连续性和动态性。如：患者神志已由嗜睡转为清醒，而护理记录仍然是嗜睡。忽略疾病归转中有特征的指标[3]。 3.3.4 危重患者护理记录单，记录内容不妥当，主要表现在主观判