危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施.docVIP

精品论文 参考文献 危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施 周玲玲 （长沙市第一医院　湖南　长沙　４１００００） 【中图分类号】Ｒ１９７．３【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－０１３６－０１ 【摘要】目的：通过对我科室危重病人护理记录单的存在的问题进行调查分析，提出相应的整改措施，以提高对危重病人的护理质量。方法：实施整改措施前对我科室调查危重病人护理病历１００份，针对护理记存在的问题加强疾控管理，我科室采纳整改措施后调查危重病人护理病历８５份，发现两组结果差异明显，实施整改措施后，护理记录质量有了明显的提高。结论：加强环节疾控管理，规范书写记录是提高危重病人护理记录必要前提。 【关键词】危重病人；护理记录；书写 护理记录是护理人员观察病情和实施护理的原始文字记载，既可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据，是重要的法律文件。为规范护理记录书写，提高病历书写质量，减少医疗纠纷，使之成为护理教学与科研的重要资料。 ⒈　通过抽查危重病人出院病历发现护理记录书写存在问题如下： １、１　护理记录单危重病人书写欠规范，如无病情的描述及意识状态的描述，呕吐物无性质和量及颜色的记录。 １、２　危重病人护理记录无生命体征记录 １、３　眉栏项目填写不全。 １、４　危重病人护理记录单上病情观察记录无目的性和重点性。 １、５　护理记录与体温单不符。 １、６　三测单无身高体重的记录及转页时无体重和血压的体现，入院时间书写格式错误，如写成入院于几时整或者写成死亡几时。 １、７　临时医嘱中签字不规范、不及时。 １、８　入院告之单时间未具体到分。 １、９　特殊药物的使用无记录。 １、１０　出院病历未及时完成。 ２、　原因分析 ２、１　护士对护理记录书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现记错、记录不全等现象。记录时不认真，涂改、代写、代签名，发现患者病情变化时不及时记录，影响护理记录的真实性。 ２、２　护士工作责任心不强，在对患者病情进行治疗、护理过程中，观察不认真，不仔细或盲目着搬上一班内容，不认真阅读病历，与医生沟通不到位，导致出院诊断有出入，超前记录，重要的健康教育内容无记录，措施记录后无效果评价，有些记录不能客观反映患者的真实情况，影响护理记录的格式质量和内涵质量。 ２、３　护理记录书写的基本功不扎实，部分年轻护士语言文字表达欠缺，对疾病的专业知识掌握不牢，对护理记录规范要求未能掌握，导致病情观察或记录缺乏目的性和条理性。 ２、４　护理人员编制不足，忽视处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间和精力，使护士身心疲惫加重，书写时只是简单的应付工作，无暇进行思维和整理，造成时间点错位、内容遗漏。 ２、５　科室对护理文件书写的重视程度不够，未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。 ３、　整改措施： ３、１　加强对护士的培训，提到护士的整体素质：首先对护士进行法律法规知识培训，强化护士法制观念，对护理文书提出明确的要求，要求护士懂法知法，掌握标准，提高专业知识水平，提高护士对护理记录书写重要性的认识。 ３、２　加强危重护理记录书写质量管理：首先要做到书写自查，下一班记录是应对上一班检查，护士长随时抽查，出院病历必须经过主管班，责任班，护士长三层把关，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合， ３、３　制定危重护理记录书写的细节和模板使年轻护士有标准可依，大大提高护理记录内涵质量。 ３、４　针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的同志进行指导，让大家尽快地掌握护理记录书写规范要求，注重持续性的质量改进，减少护理记录带着问题归档，加强医护合作的密切，责任护士及时了解患者的病情与治疗方案，征求医生对护理措施的意见，患者病情及时通知医生，是记录在时间、数据、部位等关键点上保持一致，仔细阅读上班记录，保持内容连续性。 ３、５　责任护士应对自己分管的病人病情熟悉，每周对各自的病历进行一次环节质控，对发现普遍性问题进行书面记录，在月末组织学习和讨论，这样提高了大家病历的书写水平。 ３、６　每月医院质控科检查的病历中出现的问题，科质控