药物临床试验伦理审查申请书-长沙中心医院.docVIP

药物临床试验伦理审查申请书 （初始审查） 试验药物名称： 商品名： 药理学分类： 试验药物类别： □中药、天然药物 类 □化学药物 类 □生物制品 类 □进口注册药物 □上市药品 临床试验所在科室（专业）： 填表日期： 年 月 日 填写说明 适用于向我院药物临床试验伦理委员会初次申请审查药物研究项目。 填写此表时要求字迹清楚、工整。 有选择方框时，请按要求在相应的方框划√（√）或涂黑（■）。 临床试验类别栏的填写，请从以下类别中选择：I期临床试验； II期临床试验； III期临床试验； IV期临床试验；生物利用度或生物等效性试验；上市药临床试验。 某些栏目需填写内容较多时，请用A4纸附页。 “九、十、十一”项如为“是”，请提供说明。 主要研究者和项目负责人须亲笔签名并标注日期。 一、项目名称： 方案编号： 版本号： 二、临床试验类别： 三、申办者：