亚低温疗法在重型脑颅损伤和高血压出血术后患者中的应用.doc

亚低温疗法在重型脑颅损伤和高血压出血术后患者中的应用 摘要：在临床医学上，对于一些复杂的疾病，采用低温冷冻疗法是较为可行且有效的，其中亚低温疗法近些年在神经外科中的应用尤为广泛，为治疗重型脑颅损伤患者提供了更可靠的方案，也是改善高血压脑出血术后患者预后情况的主要途径。现本文主要对亚低温疗法在重型脑颅损伤和高血压脑出血术后患者中的应用方法、疗效和并发症及监测护理进行综述分析，以供交流。 关键词：亚低温疗法；脑颅损伤；高血压；脑出血；应用 一般来讲，亚低温是指高于28℃同时低于35℃的轻中度低温，与深度或超深度低温相比，对人体降温幅度较小，发生并发症的几率也相对较小[1]。从作用机制的角度讲，亚低温疗法之所以可以对重型脑颅损伤患者或高血压脑出血患者起到脑保护作用，是因为通过将体温降至亚低温状态后，可以有效降低脑组织的耗氧量，这样有助于避免乳酸大量堆积，减少脑组织损伤[2]；同时，还可以保护血脑屏障从而减轻脑水肿，抑制对脑细胞会产生不良影响的内源性毒性产物形成，减少钙离子内流而避免神经元凋亡[3]。另外，还可以对脑损伤后脑神经细胞结构起到很好的保护和恢复作用，减少颅脑损伤后出现的弥漫性轴索损伤[4]。还可以缩短颅内高压病程，有效降低颅内压[5-6]。有研究显示，32℃-35℃范围内的亚低温是治疗重型脑颅损伤的最佳温度。事实上，除了颅脑损伤以外，亚低温疗法在脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、心脏停跳的复苏、新生儿缺血缺氧性脑病、惊厥等疾病的治疗和预后中也发挥着十分积极的作用，应用效果显著，并发症低，生存率高[7]。 一、亚低温疗法的应用方法 脑损伤患者一般都会出现血糖升高的情况，且血糖的升高程度与损伤程度成正比。一旦血糖过高，血脑屏障就会受到很大的损害，同时会造成脑组织缺血、缺氧，加重脑细胞的损害，导致脑水肿和脑神经元坏死，这种情况的预后很差，对临床治疗有很大的挑战性。大量研究和临床实践表明，采用亚低温疗法可以有效改善上述情况，保护脑组织，改善预后[8]。目前在临床上常采用的亚低温疗法主要分为降温和复温两个步骤。 1、降温 无论是重度脑颅损伤患者，还是高血压脑出血术后患者，在损伤后或手术后，都应立即实施降温处理，越早越好，且最好不要超过6小时，以免延误最佳时机。一般是使用冰帽、冰袋、冰毯、降温床垫等低温物体进行物理降温，将患者放置在降温床垫上，或将冰块敷在全身大血管处，或将冰帽戴在患者头上，或将冰毯铺在患者身下并用单层床单隔开，以免冷凝水浸湿皮肤[9]。同时为了避免肌颤产热影响降温效果，导致颅内压升高，还应配合一定的药物降温。临床上常用的药物有三类，一类为安定等中枢镇静类药物，一类为吗啡等镇痛类药物，一类为卡肌宁等肌松剂。另外，应在降温前或采取降温措施时给患者注射辅助降温的冬眠药物，若患者出现了寒战的现象，可再次注射安定或卡肌宁来避免肌颤。冬眠药物的使用可以采取两种方法，一是直接对患者静推25mg的阿曲库铵或者10-20mg的地西；二是使用静脉输注的方式将药物注入患者体内，剂量为500ml生理盐水+400μg阿曲库铵+100mg氯丙嗪，输液时应注意控制静脉滴注的速度，一般应保持30ml/h[10]。若情况允许，也可将生理盐水减少至50ml，同时将静脉滴注速度控制在2-5ml/h。需要注意的是，对患者实施的降温应当在2-8小时内达到降温效果，即肛温为32℃-35℃。同时需要注意亚低温治疗时间不宜太久，一般7天左右即可，不可超过14天。陈建时等人[11]研究了长时程亚低温疗法对急性重症颅脑损伤患者免疫功能的影响，结果显示，14天里患者的体液免疫和细胞免疫较为稳定，病死率大大减少，且无严重并发症。 2、复温 在患者体温保持为32℃-35℃一段时间后，即可对患者实施复温。一般是采取亚低温疗法7天后进行复温。目前在临床上采取的复温方法主要以自然复温法较为常见[12]。除此之外还有电热毯、热辐射、热输液等几种复温方法。所谓自然复温法，就是将冰毯等物理降温物体挪除或停用，使患者体温逐渐慢慢恢复正常，通常在撤去或停用物理降温物体后，患者可在4-12小时后恢复正常体温。但也有研究称，复温最好缓慢进行，以免复温过快导致患者的血管扩张严重，血压快速下降而导致低血容量性休克。因而建议将复温过程延长至24小时，平均每4小时恢复1℃，同时继续使用冬眠肌松剂和镇静剂，以免患者肌颤导致颅内压升高[13]。 二、亚低温疗法的应用疗效 目前在临床上，只要是GCS评分不足8分的患者或颅脑损伤后中枢性高热患者、脑干损伤患者、脑弥漫性轴索损伤患者，均可采取亚低温疗法进行治疗，但若患者为心肺功能不全者，或者出现伴休克、机体严重衰竭的情况则不宜使用，另外无人工呼吸设备者也不宜使用，因为重型颅脑损伤患者或高血压脑出血术后患者均易出现呼吸功能衰竭的并发症，若无人工呼吸设备的支持，将会大