卫生部疾病分类与代码库建立与结构 - 河南省医院协会网站.ppt

《卫生部疾病分类与代码库建立与结构》尤瑞玉 字典库建立背景： 在我国卫生信息领域中，唯一全国性深度采用的国际标准是国际疾病分类ICD-10。 国际疾病分类（ICD） 国际疾病分类是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。 上世纪八十年代以来，我国采用国际疾病分类（ICD),它在医疗相关行业工作中发挥了巨大作用。但至今没有统一的适合国家级字典库。 字典库建立背景： 目前我国现状： 编码库状况 近年医学科学和医院管理的发展，病种管理、医疗保险事业在全国普遍实施，各地区为满足医疗发展需要，结合本地区情况各自开发研制ICD-10编码库，作为本地区的标准使用，如：上海、广东、北京、浙江等省市, 绝大部分省市还没有统一。 字典库建立背景： 疾病分类的使用机构范围： 医疗行政管理部门 各级医院 社区医疗机构 CDC与防疫站 公安局 医保部门 字典库建立背景： 疾病分类应用范畴： 住院病人病案首页 临床路径表 医院评审报表 医院重点学科报表 手术分级管理报表 肿瘤报告 传染病报告 死因证明书 单病种结算、医保门诊费用结算 字典库建立背景： 存在问题： 不能满足卫生部医疗行政管理 结合本地区情况各自开发研制ICD-10编码库，各地编码的不统一影响全国医疗行政管理，（如：临床路径、医院管理年考核、合理用药的检测、医疗付费制度的改革（如：单病种付费、DRG等）。 字典库建立背景： 临床路径 2009年卫生部医政司共组织临床专家编写了22专业112个病种临床路径， 至今发展到300多个病种先后以卫生部文件形式下发，其中有些疾病的编码需要进行6位数的扩展，保证临床路径疾病编码的正确。 字典库建立背景： 例如：消化系统临床路径 “轻症急性胰腺炎” 分析：急性胰腺炎 K85 ICD-10分类： K85 急性胰腺炎 K85.0 特发性急性胰腺炎 K85.1 胆汁型急性胰腺炎 K85.2 酒精性急性胰腺炎 K85.3 药物性急性胰腺炎 K85.8 其他的急性胰腺炎 K85.9 未特指的急性胰腺炎 字典库建立背景： 分类轴心：病因 临床路径分类：程度 解决的方法： 我们采取既遵照K85分类轴心的原则，又要保证临床路径对ICD-10分类编码的需要，增加扩展条目区分采用六位数。 保证数据正确性： 唯一的办法是统一ICD-10的疾病编码。 字典库建立背景： 疾病诊断不规范导致编码错误 （1）一病多名 （2）自命名现象 （3）分类过细 （4）区域差别 （5）分类过粗 字典库建立背景： 如： 临床路径疾病只包含某个疾病的某种类型 先天性巨结肠 Q43.1 包括疾病： 先天性短段型巨结肠 Q43.101 先天性普通型巨结肠 Q43.102 先天性长段型巨结肠 Q43.103 不包括疾病： 先天性全段型巨结肠 Q43.104 先天性超短型巨结肠 Q43.105 字典库建立背景： 编码人员编码水平参差不齐： 原因： （1）缺少规范的ICD-10的培训及继续教育 （2）人员更换过频 （3）不完全了解国际疾病分类构架、编码规则的情况下过度依赖计算机字典库。 造成的结果 工作中屡屡发生编码的混乱、错误，在一定程度上羁绊着医疗改革的顺利执行。 字典库建立背景： 造成编码错误情况之一 — 主要诊断选择问题 — 操作技术问题 — 遗漏诊断编码 — 疾病知识问题 字典库建立背景： 例如：2008年对某医院48例出院病人 诊断：肺炎 编码：J18.901 （肺炎，病原体未特指）检查结果： 7例,入院诊断是“肿块”，切除（5例没有指明感染的病原体，2例明确为真菌性质） 2例,新生儿的细支气管炎症，应归类于J21.901 1例,提及肺炎是早产儿的并发疾病 38例,是真菌、细菌、病毒或混合性感染的肺炎 字典库建立背景： J18 肺炎，病原体未特指 J18.0 未特指的支气管肺炎 J18.1 未特指的大叶性管肺炎 J18.2 未特指的坠积性肺炎 J18.8 其他病原体未特指肺炎 J18.9 未特指肺炎 字典库建立背景： 又