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第一篇 物理诊断基本技能 第一章 问诊 第一节 问诊的基本内容 1. 一般项目： 名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、 工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度 （若病史陈述者不是本人， 则应注明与患者的关系）。 2. 主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，也就是本次就诊最主要的 原因及其持续时间。 3. 现病史: 是病史中的主体部分，可从以下几个方 进行询问。 （1）起病情况与患病的时间。 （2 ）主要症状的特点(部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素) 。 （3 ）病因与诱因。 （4 ）病情的发展与演变。 （5 ）伴随病状。 （6 ）诊治经过。 （7 ）病程中的一般情况。 4. 既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手 术、预防注射、过敏，特别是与目前听患疾病有密切关系的情况。 5. 系统回顾 （1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。 （2 ）循环系统：有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。 （3 ）消化系统：有无嗳气、反酸、恶心呕吐、 痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。 （4 ）泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部 位、有 （5 ）造血系统：有无乏力、 色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨 骼痛等。 1）皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿，淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。 2 ）有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。 3 ）营养、消化和吸收情况。 （6 ）内分泌系统及代谢：有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、 体重、骨骼发育等方 的改变。 1）有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水 肿。 2 ）有无肌肉震颤及痉挛。 3)有无产后大出血。 （7 ）神经精神系统：有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉 1 PDF created with FinePrint pdfFactory Pro trial version 挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。 1）有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障甲、感 觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。 2 ）如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力。 （8 ）肌肉骨骼系统：有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受 限等。