麻醉说明暨同意书pdf-ntuhgovtw.pdfVIP

國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 病歷號 ： National Taiwan University Hospital 姓 名 ： 麻醉說明暨同意書 生 日 ：西元 年 月 日 請詳細閱讀內容 ，待醫師向您說明後 ，再簽署同意書 第 1 頁 麻醉說明書 一 份 這份說明書是有關您即將接受的手術麻醉及相關處置的效益 、風險 、替代方案 、緊 病 急處置及注意事項的書面說明 ，可做為您與醫師討論時的補充資料 ，最重要的是我們希 友 收 望您能充份瞭解資料的內容 ，所以請仔細閱讀 。如果經醫師說明後您還有對這個手術麻 執 醉 （或醫療處置 ）的任何疑問 ，請在簽名前再與您的醫師充分討論 ，醫師會很樂意為您 ， 一 解答 ，讓我們一起為了您的健康努力 。 份 醫療處置 ： 夾 存 全身麻醉 、半身麻醉 、神經阻斷術 、術後止痛 病 歷 麻醉效益 ：(經由麻醉及術後止痛 ，您可能獲得以下所列的效益 ，但基於個人的特殊情況 、 效益與風險性間的取捨 、及安全的考量 ，醫師並不能作完全的保證 。) 輔助手術或各項檢查 處置順利施行 ，使您免除手術或處置時及手術或處置後痛苦和恐 懼 ，並維護您生理功能之穩定 。 麻醉風險 ：(沒有任何麻醉處置是完全沒有風險的 ，以下所列的風險已被認定 ，但是仍可 能有一些醫師無法預期的風險未列出 。) 一 、對於部分接受麻醉之病人而言 ，全身麻醉 、半身麻醉 、神經阻斷術 ，均可能發生副 作用或併發症 ，甚或死亡 ，這種麻醉而來的危險性並與您的身體狀況有關 。根據美 國麻醉醫學會所制定的標準可分為以下等級 ： 第一級 ：正常 ，健康 (手術前後死亡率 0.06~0.08%) 。 第二級 ：有輕微的全身性疾病但無功能上的障礙 (手術前後死亡率 0.27~0.4%) 。 第三級 ：有中度至重度的全身性疾病且造成部份的功能障礙 (手術前後死亡率 1.8~4.3%) 。 第四級 ：有重度的全身性疾病 ，具有相當的功能障礙且時常危及生命(手術前後死亡 率 7.8~23%) 。 第五級 ：瀕危狀態 ，不管有無手術預期在二十四小時內死亡(手術前後死亡率