定点医疗机构申请书-咸阳人力资源和社会保障局.docVIP

城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 咸阳市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 一、本表用黑笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由所属地及市人力资源和社会保障行政部门负责填写。 六、医疗机构向所属地人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、定点资格申请报告； 2、《医疗机构执业许可证》（副本）和《收费许可证》原件及复印件； 3、开办时间证明、医疗机构等级证明； 4、医疗机构概况（需含上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量，包括：门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一名出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等，以及可承担医疗保险服务的能力，医疗机构所处地理方位图、平面布局图及医疗业务用房面积证明、租赁合同、房产证原件及复印件）； 5、医疗机构全体员工花名册（包括：姓名、性别、年龄、学历、工作单位、岗位职务、职称等），劳动合同和全员按规定参加社会保险缴费凭证，法定代表人或负责人身份证及复印件； 6、专业技术人员职称及学历证明、其他人员职业资格证原件及复印件； 7、药品购销清单、药品经营品种清单、医保药品清单、基本药物药品清单（以申报当月药品库存为准）； 8、计算机设备、网络设备清单和医疗设备情况及购置价格在10万元以上的医疗仪器设备清单（包括购置时间、购置价格和数量）； 9、药监、物价、工商等部门监督检查合格证明。卫生行政部门出具的一年内无不良投诉，无医疗责任事故，无违法、违规经营行为的证明； 10、医疗机构管理规章制度目录及文本； 11、医保服务承诺书等其他材料。 单位名称 机构代码 法人 代表 邮政编码 负责人 机构类别 所有制形式 基本药物 备药率 医院等级 开业时间 建筑面积 房屋产权 自有 （ ）租赁 （ ） 租赁时间： 租 期： 年 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 收费许可证号 单位开户 银行及帐号 员工数量 签订劳动合同 人数 未签订劳动合同人数 参加养老保险人数 其中：参加职工养老保险 参加城乡居民养老保险 其他 参加医疗保险人数 其中：参加职工医保人数 参加城镇居民医保人数 参加新农合人数 其他 参加失业保险人数 参加工伤保险人数 参加生育保险人数 人 员 构 成 类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 其他 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科 室 设 置 及 病 床 数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表（或负责人）签字：------------- 201 年 月 日 人 力 资 源 和 社 会 保 障 行 政 部 门 审 核 意 见 （县级人社行政部门印章） 201 年 月 日 （市级人社行政部门印章） 201 年 月 日 5