11 成人(外科)单元-个案护理报告.docVIP

护理计划与实施Ⅰ 成人（外科）单元 个案护理报告 Part I 患者姓名缩写: YXQ 年龄: 83 性别: 女 体重: 51kg 身高:155 cm 体重指数: 21 饮食（医嘱）: 糖尿病饮食 护理级别（医嘱）: 二级护理 主诉：左髋疼痛半年有余 现病史：患者于2010/10/4因做股骨颈骨折在我院行左股骨颈闭合复位空心钉内固定术，术后恢复 良好，一年前曾自觉左股骨颈疼痛且行动不便；2012/3/6于门诊拍X线片示左股骨颈骨折端对位线良好， 无明 显错位，但左股骨头明显变扁且密度不均；最后以“左股骨颈骨折并左股骨头缺血性坏死”收入我科。 2012/3/15于我科行左髋关节置换术，术后人工髋关节位置及结构等未见异常。 既往史(日期): 1 高血压20余年 2 糖尿病10余年 3 早搏，房颤 4 慢性肺炎 家族史: 暂无 Part 2 身体评估 生命体征(时间 2012/3/21 ):体温 36.7℃ 脉搏76次/分 呼吸19次/分 血压110/77mmhg （以下各个类别记下任何异常，如无异常可以在项目后的括号中打勾): 一般整体外观（ ）: 仰卧位（躯体制动），头发花白，面色略黄，嘴